Классификация медиастинитов (Иванов А.Я. 1959г.)



По происхождению:

1) первичные (травматические)

а. при ранениях средостения без повреждения его органов

б. при ранениях средостения с повреждением его органов

в. при ранениях средостения, сочетанных с ранениями плевры и легких

г. послеоперационные

д. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами

2) вторичные

а. контактные

б. метастатические с выясненным источником инфекции

в. метастатические с невыясненным первичным источником инфекции

По распространенности:

1) Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки

2) Множественные и единичные абсцессы средостения

3) Флегмоны средостения

По клиническому течению:

1) острыми

а. молниеносная

б. острая форма

в. подострая форма

2) хроническими

а. первично-хронические

б. вторично-хронические

По локализации:

1) передние

Ø верхние, с расположением выше III межреберья

Ø нижние, книзу от III межреберья

Ø всего переднего отдела средостения

2) задние

Ø верхние, с расположением выше V грудного позвонка

Ø нижние, с расположением ниже V грудного позвонка

Ø всего заднего отдела средостения

3) тотальные (поражение клетчатки всего средостения)

По развитию осложнений:

1) осложненные

2) неосложненные

По характеру:  

1) серозные

2) гнойные

3) гнилостные

4) анаэробные

5) гангренозные

6) туберкулезные

 

Клиническая картина

Медиастиниты, независимо от природы, имеют ряд разоблачающих симптомов, которые позволяют судить о локализации воспалительного процесса в средостении и определяют лечебную тактику. Характерной и неизменной особенностью флегмон и абсцессов средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания появляются расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: апатия, спутанность сознания, реже возбуждение.

При переднем медиастините:

1. Пульсирующая боль за грудиной

2. Усиление боли при поколачивании по грудине

3. Усиление боли при оттягивании кверху сосудистого пучка

4. Пастозность в области грудины

5. Появление припухлости в яремной впадине

6. Появление при гнилостных и анаэробных формах крепитации в яремной впадине

7. Югулярный симптом Равич-Щербо (втягивание в области яремной впадины при вдохе)

8. Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, и шеи, вздутие вен шеи, появление сети расширенных вен на груди.

9. Расширение границ тупости в области грудины

10. Смещение, а иногда и Сдавление трахеи

11. Рентгеноскопически наличие теней в переднем отделе средостения

При заднем медиастините:

1. Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область

2. Усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков

3. Усиление боли при глотании

4. Пастозность в области грудных позвонков

5. Появление припухлости над ключицей

6. Появление при гнилостных и анаэробных формах крепитации над ключицей

7. Паравертебральный симптом Равич-Щербо и Штенберга (появление регидности длинных мышц спины)

8. Симптомы сдавления, главным образом непарной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде

9. Расширение границ тупости в обе стороны от нижних грудных позвонков

10. Сдавление пищевода или спазмы его

11. Рентгеноскопически тени в заднем отделе средостения, при перфорации пищевода – затекание бария из пищевода в средостение

Общим характерным симптомом является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу, к грудине. Появляется тахикардия до 100-110 ударов в минуту, снижается артериальное давление.

 

Диагностика

Помимо характерной клинической картины и физикальных данных значительное место в диагностике медиастинита занимает ретгенологическое обследование пациента, фибробронхоскопия, эзофагоскопия, пункции плевры при соответствующих показаниях.

Рентгенологически: При острых гнойных лимфаденитах средостения определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

При прорыве, в полости, содержащие воздух - появляется горизонтальный уровень жидкости.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха в средостении. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

При флегмонах средостения рентгенологическое исследование мало эффективно, так как медиастинальная клетчатка равномерно инфильтрируется гноем, и тень средостения расширена незначительно.

Часто медиастинит сопровождается одно- или двусторонним содружественным плевритом. При подозрении на выпот в плевральной полости показана плевральная пункция, которая в случае обнаружения пищевых масс или желудочного содержимого позволяет диагностировать медиастинит на почве перфорации пищевода с прорывом в плевральную полость. В других случаях находят реактивный серозный или гнойный выпот сопутствующий медиастиниту.

При подозрении на перфорацию пищевода и трахеи, помимо рентгенографии, применяется эзофагоскопия и бронхоскопия.

Для диагностики острых медиастинитов можно также применять компьютерную томографию, мгниторезонансную томографию, эхокардиографию.

Из лабораторных данных характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

 

Лечение.

В настоящее время большинство авторов придерживается активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди неоперированных составляет от 70 до 100% всех больных.

Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах.

а - доступы при передних медиастинитах:

2. надгрудинная медистинотомия

3. разрез по Маделунгу,

4. чрездиафрагмальная медиастинотомияпо Савиных ;

б - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Оперативных доступов к средостению предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:

1) надгрудинная поперечная шейная медиастинотомия

 при верхне-передних медиастинитах. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.          

2)  внеплевральный парастернальный доступ предложенный Маделунгом с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень и сторону предстоящего дренирования определяют с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки и диагностической межреберно-загрудинной пункцией переднего средостения.

3)  шейная боковая медиастинотомия предложенная В.И.Разумовским (1899) при локализации гнойника в верхнее - верхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.


Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 396; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!