Дифференциальная диагностика.
Боли в области сердца при ФП, особенно если они усиливаются при глотании, обусловливая боязнь приема пищи, могут послужить основанием для предположения наличия кардиоспазма, грыжи пищеводного отверстия и даже новообразования пищевода. При гигантских выпотах необходимо проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями, сопровождающимися кардиомегалией: декомпенсированными ревматическими многоклапанными пороками, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией, диффузными миокардитами, ИБС с развитием постинфарктной аневризмы сердца. Наряду с клиническими признаками ВП следует помнить, что застой в малом круге кровообращения более характерен для миокардита и кардиомиопатии. Установлению точного диагноза способствуют результаты ультразвуковой эхокардиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Лечение.
Консервативная медикаментозная терапия с использованием антибактериальных и противовоспалительных препаратов играет существенную роль при фибринозном и выпотном перикардитах с небольшим выпотом. При явлениях тампонады сердца типичная пункция перикардиальной полости экстраплевральным способом по Марфану или Ларрею под контролем УЗИ позволяет не только уточнить этиологию заболевания, но и является основной мерой неотложной помощи таким больным.
При больших и гигантских хронических выпотах, утолщенном перикарде, нередко перенесенном ранее плеврите может быть использован доступ по Дьелафуа, при котором пункция выполняется в точке, расположенной кнутри от проекции сердечной тени па грудную клетку по левой сосковой линии в пятом межреберье по направлению вверх и на позвоночник. Пункцию целесообразно завершить микродренированием полости перикарда для проведения местной антибактериальной, фибринолитической и противовоспалительной терапии.
|
|
|
При значительном скоплении гноя в околосердечной сумке, тяжелой гнойной интоксикации показана экстраплевральная перикардиостомия с последующей санацией сумки, ибо дренирование микродренажом не всегда обеспечивает возможность беспрепятственной санации гнойной полости.
Предложены различные оперативные доступы для дренирования перикарда. Оптимальным является внебрюшинный внеплевральный доступ – подмечевидная перикардиостомия. В тех случаях, когда по клиническим, эхокардиографическим и рентгенологическим данным убедительно доказано наличие иммобилизации сердца перикардом или второй сдавливающей оболочкой, показана перикардэктомия.
Предложены различные оперативные доступы для выполнения данного вмешательства – экстраплевральные (срединная стернотомия, лоскутные левосторонние с резекцией грудины, хрящей и ребер или без резекции костного каркаса грудной стенки) и трансплевральные (переднебоковая, боковая торакотомия или чрездвуплевральная торакотомия с поперечным пересечением грудины). Наибольшее распространение получил переднебоковой левосторонний доступ. При проведении вмешательства после торакотомии необходимо тщательно мобилизовать легкое во всех его отделах, особое внимание уделяя мобилизации верхушки органа. Затем мобилизуют, берут на провизорные держалки и отводят латерально диафрагмальный нерв. После этого приступают к основному этапу вмешательства – рассечению рубцовых оболочек сердца и освобождению сердца из этих рубцов. Разрез проводят над левым желудочком, впереди от диафрагмального нерва, вблизи верхушки сердца. Нужную глубину разреза определяют по выбуханию в него мышцы желудочка или появлению второй видимой сдавливающей оболочки. Это узнают по тому, что становится заметной внутренняя гладкая поверхность первой (перикардиальной) оболочки. Разрез стремятся продлить вверх, в направлении к устью легочной артерии, постепенно отодвигая от сдавливающей оболочки поверхность сердца. На края рассеченной оболочки накладывают обвивные держалки, подтягивание за которые облегчает отделение сдавливающей оболочки. При малой прочности перикарда приходится удалять его кусочками.
|
|
|
|
|
|
В первую очередь необходимо стремиться освободить стенку левого желудочка, затем верхушку сердца, а уже потом, продвигаясь в медиальном направлении, стремиться освободить область правого желудочка. Следует помнить, что рубцы особенно плотны вдоль коронарных сосудов и поперечной борозды, и проявлять особую осторожность при манипуляциях в этой области. Нельзя забывать правило, что отодвигая или отсекая рубцы, следует действовать не в направлении сердца, а в направлении перикарда.
Необходимо также добиться, чтобы область предсердно-желудочной борозды не представляла циркулярного рубца. Она должна быть освобождена или это рубцовое кольцо нужно пересечь в нескольких местах. Желательно, чтобы верхний край освобожденной поверхности сердца достигал отхождения легочной артерии.
Правда, такой максимальный объем освобождения сердца не является абсолютно необходимым и не следует добиваться его (там, где это технически трудно) ценой повреждений камер сердца.
|
|
|
После освобождения сердца перикард отсекают по линии, близкой к месту перехода его на сердце. Кровотечение из веточек перикардио-диафрагмальной артерии, возникающее по линии отсечения перикарда, останавливают диатермокоагуляцией или непрерывным швом на атравматичной игле. Мобилизованную поверхность сердца целесообразно прикрыть лоскутом параперикардиальной клетчатки на ножке, выкраиваемым при мобилизации диафрагмального нерва.
Показаниями к использованию искусственного кровообращения при перикардэктомии служат выраженный кальциноз перикарда, сопутствующий сдавливающий эпикардит (т.е. наличие выраженной третьей сдавливающей оболочки) и повторный характер операции.
Операция в условиях искусственного кровообращения позволяет добиться максимального освобождения обоих желудочков сердца от сдавливающих оболочек с положительным гемодинамическим и клиническим эффектом. Искусственное кровообращение обеспечивает надежный контроль за гемодинамикой в момент обширной резекции перикарда и манипуляций на сердце, поддерживает адекватные параметры кровообращения, в значительной степени снижая риск развития смертельных осложнений, а в случае их возникновения создает благоприятные условия для ликвидации последних. Перикардэктомия из левостороннего трансплеврального доступа обеспечивает получение хороших ближайших и отдаленных результатов лечения у подавляющего числа больных с наименьшим количеством осложнений.
Прогноз и профилактика
Опыт лечения больных хроническим перикардитом в последние десятилетия показал, что все его формы, протекающие со сдавлением, подлежат раннему оперативному лечению с выполнением субтотальной резекции перикарда, или перикардэктомии. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения таких пациентов в подавляющем большинстве случаев хорошие. При операции по поводу СП в развитой стадии кроме иссечения перикарда (с сохранением диафрагмального нерва) и второй сдавливающей оболочки необходимо удалить с поверхности сердца так называемую собственную сдавливающую оболочку.
Пичуров А.А.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 162; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!