Пути возникновения нагноительных заболеваний легких.
А) Бронхогенный путь.
Аспирационный механизм(13-75%) – ведущий. Аспирация происходит в период алкогольного опьянения – ступора, в связи с эпилептическим припадком и в других случаях бессознательного состояния. Аспирация может произойти рвотными массами, инородными телами. Чаще имеет правостороннюю локализацию, чаще поражаются сегменты S2, S6.
Патогенез:
Аспирация в трахеобронхиальное дерево инородного материала (слизи, рвотных масс)→ фиксация их в мелких бронхах → ателектаз. Аспирированный материал чаще уже инфицированный развивается воспалительный процесс → ателектаз-пневмония → тромбоз сосудов → некроз участков легочной паренхимы.
Постпневмонический механизм
Патогенез:
Инфицирование легочной ткани (бронхогенное, лимфогенное, гематогенное) → воспаление паренхимы и мелких бронхов → нарушение проходимости бронхов из-за спазма, отека слизистой, закупорки секретом → ателектаз участков легкого → усиление отека из-за воспаления, сдавление сосудов в безвоздушном участке легкого + действие токсинов на капилляры и нервную регуляцию сосудов → некроз участков легочной паренхимы.
Обтурационный механизм
Обтурация бронха на фоне злокачественной или доброкачественной опухоли, обтурация бронха бронхиолитом, сдавление лимфатическими узлами.
Б) Гематогенно–эмболический путь.
Частота – 1,4-9%. Источник – септический эмбол. Часто на фоне восходящего тромбоза сосудов нижних конечностей, острые гнойные заболевания различного происхождения и локализации (карбункул, острый тромбофлебит, септический аборт, септический эндокардит, септические эмболы из оперированных и инфицированных тканей). Гематогенно-эмболические абсцессы часто бывают множественными.
|
|
|
Патогенез:
Тромб → тромбоз мелких ветвей легочной артерии → клиновидный геморрагический инфаркт → некроз + флора попадает вместе с тромбом или вторично брохогенно.
В) Посттравматический (ЗТГ).
Частота – 0,5%. При травматическом повреждении легочной ткани и заносе гноеродной инфекции извне или при закрытых повреждениях, вызывающих кровоизлияние в легочную ткань, с последующим присоединением инфекции бронхолегочным путем.
Г) Лимфогенный путь.
При распространении инфекции в легкое по лимфатическим путям с плевры при эмпиемах, со средостения – при гнойных медиастинитах, при нагноительных процессах в смежных органах (абсцессы печени, поддиафрагмального пространства и др.).
Таким образом, легочное нагноение возникает при трех условиях: 1) наличие возбудителя инфекции; 2) нарушение бронхиальной проходимости; 3) изменение реактивности организма.
|
|
|
Частота абсцессов легких- 76%, гангренозного абсцесса- 15%, гангрены легкого- 9%. В 75% случаев гангрена легкого развивается на фоне крупозной пневмонии и пневмоний, развивающихся на фоне острых респираторных вирусных инфекций.
Клиническая картина ОИДЛ.
Абсцесс легкого.
У 10-15% больных возможен переход острого абсцесса в хронический. Абсцессами легких мужчины болеют в несколько раз чаще, чем женщины (6:1), в возрасте от 31 года до 60 лет. Абсцессы чаще локализуются в правом легком. Это объясняется тем, что бронхогенный путь заноса инфекции является основным, объем правого легкого больше левого, более широкий правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25◦, тогда как главный левый бронх отходит от трахеи под углом около 45◦.
Клинические симптомы острого абсцесса складываются из трех стадий (фаз): 1) фаза инфильтрации, формирования абсцесса, когда нет сообщения расправляющегося участка легочной ткани с бронхом; 2) фазу прорыва гнойника в бронх, его опорожнение; 3) далее наступает спадение полости гнойника при хорошем его дренировании или переход острого процесса в хронический.
Для первой стадии – характерно высокая температура тела, проливные поты, сухой кашель с болями в груди на стороне поражения, при перкуссии легких – интенсивное укорочение перкуторного звука над очагом поражения, аускультативно - дыхание ослабленное.
|
|
|
Вторая стадия (после прорыва абсцесса в бронх) – появиться кашель с выделением большого количества мокроты (100-500 мл) гнойной, часто зловонной. При хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура тела снижается, при перкуссии легких – над очагом поражения звук укорочен, реже – тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости, аускультативно – мелкопузырчатые хрипы. При плохом дренирование температура тела остается высокой, ознобы, поты, кашель с плохим отделением зловонной мокроты, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита, утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».
При прорыве абсцесса в плевральную полость развивается пиопневмоторакс. По клинической картине Спасокукоцкий С.И. выделил три формы пиопневмоторакса.
Первая форма – острая, наблюдающаяся в тех случаях, когда большой абсцесс легкого вскрывается в свободную плевральную полость, и в момент вскрытия дает картину шока и дыхательной недостаточности. В последующем у таких больных развивается тяжелая тотальная эмпиема.
|
|
|
Вторая форма – мягкая. У больного обычно развивается пневмония с последующим абсцедированием, которое может пока ничем себя не проявить, поскольку абсцесс небольшой и не успевает вскрыться в бронх. Затем наблюдается внезапное ухудшение общего состояния, однако, не доходящее до степени шока или легочной недостаточности. Только рентгенологическое исследование показывает, что наряду с ранее имевшимся затенением в легких образовался еще пневмоторакс с наличием жидкости. При пункции плевральной полости можно получить гной или мутный экссудат.
Третья форма – стертая, при которой нельзя отметить момент вскрытия абсцесса в плевральную полость, потому что сами абсцессы очень малы, или потому, что плевра облитерирована на значительном протяжении, количество попадающего в плевральную полость воздуха незначительно и не распознаются при рентгеноскопии.
Гангрена легких.
Клинические симптомы: общее тяжелое состояние больного: температура тела гектическая, ознобы, выраженная интоксикация, похудание, отсутствие аппетита, боли в груди на стороне поражения, усиливающиеся при кашле. При перкуссии над зоной поражения тупой звук и болезненность (симптом Крюкова-Зауэрбруха), при надавливании стетоскопом на межреберье в этой области появляется кашель (симптом Кисслинга). При быстром распаде некротизированной ткани зона притупления увеличивается, на ее фоне появляются участки более высокого звука. При аускультации дыхание над зоной поражения ослабленное или бронхиальное. После прорыва в бронх появляется кашель с отхождением зловонной мокроты грязно-серого цвета в большом количестве, прослушиваются влажные хрипы над очагом поражения.
Методы диагностики.
Расчет лабораторного индекса тяжести течения ОИДЛ
(Марчук Г.И., 1975)
Пл = (Ф-250)/450 + (С-20)/30 + (СОЭ-15)/30 + (Л-5000)/20000 + (Пульс-70)/90 + (П-1) /40 + (30-ЛФ)/50 + СРБ/20
Ф – фибриноген
С – серомукоид
0-0,5 – период выздоровления
до 1,5 - легкая степень тяжести течения болезни
1,6 – 2,5 – средней степени тяжести течения болезни
более 3,5 – тяжелое течение с непредсказуемым (возможно, летальным исходом)
Рентгенологическое исследование
– включает в себя рентгеноскопию в различных положениях больного, рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию, а иногда и бронхографию. Сопоставление томограмм, произведенных в разные сроки, но на одной глубине, позволяет наблюдать изменение размеров полости и перифокального воспаления, давать заключение о состоянии дренирующего бронха, а в ряде случаев следить за уменьшением воспалительно-измененных регионарных бронхопульмональных лимфатических узлов.
Бронхоскопия.
Позволяет оценить состояние бронхов в остром периоде, произвести визуальный осмотр слизистой оболочки бронха. Бронхоскопия как диагностический метод способствует определению характера и локализации процесса путем непосредственного обследования дренирующих полость бронхов.
Скенирование легких по обычной методике с внутривенным введением макроагрегата альбумина сыворотки крови, меченного I 131. Используется для уточнения характера изменений кровообращения в окружающих абсцесс тканях.
Спирография. Для изучения показателей функциональных изменений в легких.
Лечение.
Консервативная терапия:
1)Противомикробные средства
2)Противовирусные средства
3)Устранение волемических, электролитных расстройств, нарушения микроциркуляции
4)Коррекция белкового, углеводного и жирового обменов
5)Коррекция иммунного статуса
6)Десенсибилизирующая терапия
7)Витаминотерапия
8)Кардиотоническая терапия
9)Методы экстракорпоральной детоксикации
10)Кислородная терапия
11)Гипербарическая оксигенация
90% острых абсцессов легких может быть излечено консервативным путем. Лечение любого вида гнойно-деструктивного процесса легкого должно начинаться с проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на улучшение и стабилизацию общего состояния больного (дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, воздействие на микрофлору), стимуляция защитных сил организма и сопутствующей санации очага легочной деструкции.
Последнее включает местное лечение:
1) постуральный дренаж: понуждение больного к откашливанию мокроты или стимуляцию кашля; применение средств, улучшающих бронхиальную проходимость.
Постуральный дренаж с учетом локализации гнойно-деструктивного процесса на основании данных рентгенологического исследования проводится следующим образом. Больной занимает положение, при котором устье «дренирующего» бронха находится в нижней точке полости гнойника. В этом положении больной после глубокого вдоха производит несколько кашлевых движений. Увеличивает эффективность постурального дренажа вибромассаж (перкуссия) грудной стенки в проекции легочного гнойника при кашлевых движениях. У больных с признаками дыхательной недостаточности перед проведением и по завершению этой процедуры назначают ингаляции увлажненного кислорода, а еще предпочтительнее парокислородная ингаляция с противовоспалительным травяным сбором (шалфей, ромашка и др.). При выборе кратности процедур ориентируются на количество откашливаемой мокроты: при наличии неприятного запаха или отхождения ее в большом количестве допустимо проведение постурального дренажа через каждый час по 15 минут.
2) Ингаляции с бронхолитиками, мукалитиками, назначение отхаркивающих препаратов.
Плохое отхождение мокроты при адекватно проводимом постуральном дренаже в сочетании с рентгенологически определяемым наличием жидкости в полости гнойника свидетельствует о существовании так называемого «блокированного» (неопорожняющегося) абсцесса. Как правило, нарушение проходимости «дренирующегося» бронха связано с отеком слизистой, деформацией бронха в связи с ателектазом легкого, сдавлением его увеличенными лимфатическими узлами. Нередко трудности санации гнойника связаны с наличием в полости тканевого секвестра или слишком густым характером содержимого полости. В этих случаях требуются дополнительные мероприятия, способствующие «разблокированию» абсцесса. Достаточно просто ликвидируется отек слизистой бронхов, препятствующий полноценному опорожнению легочного гнойника. Больным назначаются бронхолитики (например: эуфиллин 2,4%-ный раствор внутривенно по 10 мл два раза или внутрь по 0,15 три раза в сутки, бронхолитин). В состав для ингаляций вводят бронхолитики и водорастворимые гормоны (преднизолон, дексаметазон), протеолитические ферменты. Предпочтительнее лекарственные ингаляции при помощи ультразвуковых туманообразователей, поскольку при этом мелкодисперсные лекарственные вещества достигают терминальных отделов респираторного тракта. Назначаются такие ингаляции 4-6 раз в сутки, в промежутках между сеансами постурального дренажа.
3) Санационные фибробронхоскопии.
Санационные бронхоскопии позволяют аспирировать гнойную мокроту, обтурирующую просвет сегментарных и субсегментарных бронхов в зоне поражения.
4) Трансбронхиальное дренирование абсцесса.
5) Лазерное облучение полости абсцесса.
6) Внутрилегочное, внутриполостное введение антибактериальных средств, протеолитических ферментов.
7) Санационные пункции, дренирование полости абсцесса.
Если проводимые мероприятия по санации гнойника малоэффективны (сохраняется значительное количество содержимого в полости абсцесса, не уменьшается зона перифокальной инфильтрации, прогрессирует гнойный процесс), необходимо трансторакальное дренирование. Условия для выполнения трансторакального дренирования следующие:
- размеры гнойника более 6-7см
- абсцесс должен локализоваться в субкортикальном слое легкого
- дренированию подлежат абсцессы не ранее чем через 2 недели их существования (время необходимое для образования шварт, фиксирующих легкое к грудной стенке в месте дренирования).
Показанием к оперативному лечению при острых абсцессах легких: прогрессирование процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию; повторяющиеся кровотечения; пиопневмоторакс, сопровождающийся элементами напряженного пневмоторакса (тотальный коллапс легкого, напряженная эмфизема средостения, экстракардиальная тампонада сердца, несмотря на проводимый комплекс консервативных мероприятий (дренирование плевральной полости, активная вакуум-аспирация, временная эндобронхиальная окклюзия). Радикальное оперативное лечение абсцессов легких предусматривает, как правило, выполнение долевых резекций, реже пневмонэктомии. При гангренозном абсцессе и гангрене легкого вид оперативного лечение зависит от формы поражения легкого (после выведения из крайне тяжелого состояния с помощью консервативных методик). К паллиативным оперативным вмешательствам относится пневмонотомия. Пневмотомия как дренирующая операция, в настоящее время используется крайне редко, так как сопряжена со значительной частотой серьезных осложнений (тотальный коллапс легкого, остеомиелит ребер, бронхоплеврокожный свищ). Применяется пневмотомия только в том случае, если радикальную операцию пациент не перенесет. Показания и сроки те же, что и при трансторакальном дренировании, через 10-14 дней.
При гангренозном абсцессе следует перевести гангренозный абсцесс в «простой». Затем может быть выполнена операция в плановом порядке, если нет тенденции к прогрессивному уменьшению размеров полости. При гангрене своевременная операция – пневмонэктомия - единственное средство спасения больного. Как вспомогательные средства, используют дренирование плевральной полости, торакостомию, пневмонотомию.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 179; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!