Острое нарушение проходимости дыхательных путей.
Инородные тела трахеи, бронхов.
Актуальность проблемы. Острая непроходимость дыхательных путей без оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в течение 5-7 минут приводит к прогрессирующей острой дыхательной недостаточности и нарушению кровообращения, вплоть до развития асфиксии и гибели больного. В остром периоде главными первоочередными задачами являются устранение препятствия, восстановление проходимости дыхательных путей, проведение комплекса реанимационных мероприятий, направленных на восстановление функции дыхания и кровообращения. Их необходимо выполнять, как правило, на месте происшествия. Диагностические возможности в этой ситуации ограничены лишь приемами физикального обследования, правильное проведение и оценка результатов которых позволяет быстро поставить точный диагноз и оказать немедленную квалифицированную помощь.
Определение понятия заболевания. Нарушение доставки воздуха к альвеолам и насыщение крови кислородом вызывает развитие дыхательной (гипоксической) недостаточности вплоть до асфиксии при полном перекрытии главных дыхательных путей (гортани, трахеи, главных бронхов).
Этиология и патогенез заболевания. Главной функцией легких является внешний газообмен, осуществляемый в респираторном отделе. Доставка воздуха к альвеолам, увлажнение, очищение и согревание его происходит в проводящем отделе, т.е. в бронхиальном дереве. Респираторный и проводящий отделы тесно связаны друг с другом. Поэтому нарушение проходимости дыхательных путей сопровождается нарушением доставки кислорода и диффузии газов в легких. Существует множество причин, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Наиболее часто обструкция вызывается аспирацией инородных тел, пищевыми и рвотными массами, кровью, в результате механического сдавления изнутри и извне и т.д.
|
|
|
В зависимости от причин и механизмов развития острого нарушения проходимости дыхательных путей можно выделить пять групп этого состояния:
1. Инородные тела трахеи и бронхов.
2. Бронхолегочные аспирации жидкостями (при утоплении в воде, аспирация рвотных масс, крови, слизи, содержимым легочных кист и абсцессов, плеврального экссудата и т.д.).
3. Ларинго- и бронхоспастический синдром (спазм голосовой щели или мелких бронхов).
4. Острые стенозы дыхательных путей в результате компрессии или воспалительного отека их стенки (при удушении, при сдавлении опухолями или кистами шеи, трахеи, гортани; ложный и истинный круп, бактериальный трахеит, аллергические реакции, отек Квинке и т.д.)
5. Травматические повреждения дыхательных путей (механическое повреждение гортани, трахеи, химические и тепловые ожоги и т.д.).
|
|
|
Деление это относительно и условно, т. к. развитие острого нарушения проходимости дыхательных путей бывает обусловлено сочетанием целого ряда этиологических факторов и патогенетических механизмов.
В основе патофизиологических изменений, развивающихся при нарушении проходимости дыхательных путей, лежит острая гиповентиляционная дыхательная недостаточность, обусловленная кислородным голоданием тканей, специфическим действием избытка углекислоты и ацидозом, возникающим как следствие гиперкапнии, так и накоплением недоокисленных продуктов обмена. Крайним проявлением тяжести развивающихся изменений является развитие асфиксии, быстро приводящей к нарушению деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.
Общая продолжительность асфиксии от ее начала до наступления смерти может колебаться в довольно широких пределах. При внезапном и полном прекращении легочной вентиляции длительность асфиксии составляет не более 5-7 минут. Смерть от асфиксии происходит вследствие паралича дыхания. Сердечные сокращения, как правило, некоторое время продолжаются и после прекращения дыхания.
|
|
|
Клиническая картина острого нарушения проходимости дыхательных путей зависит от степени сужения, уровня их обструкции и скорости ее развития. Наиболее тяжелое и бурное течение наблюдается при полной обтурации просвета главных дыхательных путей (инородные тела гортани и трахеи, ларингоспазм) или при тотальном нарушении проходимости мелких бронхов обоих легких (аспирация жидкостью, бронхиолоспазм), быстро приводящих к развитию асфиксии.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
Причина. Инородные тела чаще всего попадают в дыхательные пути в результате их аспирации, т.е. с потоком воздуха при вдохе. В 80-97 % случаев они встречаются в детском возрасте. Чаще всего у детей аспирация инородных тел происходит во время игр, плача, смеха, когда при глубоком вдохе мелкие предметы, находящиеся во рту, легко проникают в различные отделы дыхательных путей.
У лиц среднего и пожилого возраста, носящих зубные протезы и принявших алкоголь, значительно ослаблены защитные рефлексы в глотке и гортани, что является предрасполагающим фактором. Аспирация инородных тел у них происходит во время приема пищи и во время разговора.
Предложено множество классификаций инородных тел дыхательных путей. Для практических действий наиболее удобна классификация Л. Н. Бисенкова с соавторами, предложенная в 1995 году.
|
|
|
Классификация инородных тел:
1. По происхождению:
- эндогенные,
- экзогенные;
2. По характеру:
- органические,
- неорганические;
3. По локализации:
- в гортани,
- в трахее,
- в бронхах (главном, долевом, сегментарном);
4. По степени фиксации:
- свободно лежащие,
- баллотирующие,
- мигрирующие,
- фиксированные;
5. По периодам клинического течения:
- острый,
- подострый (или скрытого течения),
- хронический;
6. По наличию осложнений:
- неосложненные,
- осложненные;
7. По виду осложнений:
- острые осложнения (острая дыхательная недостаточность, асфиксия, спазм голосовых связок, тотальный бронхиолоспазм, ателектаз, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровотечение),
- хронические осложнения (пневмония, абсцесс, гангрена легких, эмпиема плевры, бронхоэктазы, пневмосклероз).
В большинстве случаев аспирированные инородные тела бывают экзогенного происхождения. Большую часть их составляют тела органического происхождения (семечки, семена растений, колосья злаков, кусочки твердой пищи и т. д.). Неорганические инородные тела (металлические, стеклянные, синтетические) чаще всего аспирируются детьми.
К случаям аспирации инородных тел эндогенного происхождения относятся аспирация выпавшего зуба, удаленных аденоидов.
Инородные тела трахеи сопровождаются бурными клиническими проявлениями. Острые нарушения дыхания зависят от величины и фиксации инородного тела, рефлекторного спазма голосовой щели.
При полной обтурации просвета трахеи состояние больных крайне тяжелое. Они возбуждены, испуганы, ощущают нехватку воздуха, стремятся занять вынужденное положение, в котором легче дышать. Характерен длительный приступообразный, лающий кашель, нередко переходящий в рвоту. Возникновение кашля обусловлено перемещением инородного тела в просвете трахеи и раздражением им новых участков слизистой оболочки. Наблюдается углубленное и учащенное дыхание. Оно шумное, звучное. Максимальное звучание стридора определяется над местом обструкции трахеи. Одышка вначале инспираторная, затем экспираторная. При осмотре резко выражен цианоз кожных покровов и слизистых, тахикардия, артериальное давление вначале резко повышено, затем снижается. Если связки не повреждены, голос чистый. Над легкими коробочный звук, аускультативно дыхание ослаблено с обеих сторон. Сопорозное состояние быстро переходит в кому. Без оказания немедленной помощи пострадавшему быстро наступает остановка дыхания и смерть.
При небольших фиксированных инородных телах трахеи пострадавшие жалуются на боли в области шеи или за грудиной. Как правило, они имеют шероховатую поверхность с остроконечными выступами (кости, скорлупки орех, яиц, металлические предметы и т.д.).
Характерен длительный лающий кашель. Состояние больных при этом остается тяжелым, беспокоит боль за грудиной, повышено отделение слюны, дыхание затруднено, тахипное, акроцианоз, голос остается чистым, над легкими перкуторно коробочный звук, дыхание ослаблено с обеих сторон, максимум стридора определяется в месте локализации инородного тела.
При локализации инородного тела над бифуркацией трахеи возможно перемещение его при дыхании то в правое, то в левое легкое. Это сопровождается попеременным нарушением вентиляции в легких и изменениями клинических и рентгенологических симптомов. При этом периоды ремиссии сменяются приступами кашля, цианоза, удушья, плоть до асфиксии, а физикальные данные перемещением на противоположную сторону, что подтверждается рентгенологическим исследованием.
Нефиксированные (баллотирующие) инородные тела в трахее перемещается с потоком воздуха от карины до голосовых связок. Соприкасаясь с рефлекторно смыкающимися голосовыми связками, они издают звук хлопанья в ладоши ("симптом хлопанья"), что является патогномоничным признаком перемещения инородного тела. Он слышен даже на расстоянии от пациента. Такие инородные тела трахеи опасны ущемлением в голосовой щели и развитием асфиксии.
Инородные тела бронхов. Наиболее часто инородные тела локализуются в бронхах (до 65 %). В связи с особенностями анатомического строения трахеобронхиального дерева инородные тела чаще попадают в бронхи правого легкого, так как правый главный бронх отходит от трахеи под меньшим углом, являясь как бы ее продолжением.
Клиническая картина. В клиническом течении инородных тел бронхов условно можно выделить три периода: острый - от нескольких минут до нескольких часов; подострый (или период скрытого течения) - от нескольких часов до 7-10 дней; хронический - свыше 7-10 дней.
Острый период, или период острых респираторных нарушений, по времени соответствует моменту аспирации и прохождения инородного тела через верхние дыхательные пути. Длительность этого периода увеличивается в зависимости от задержки продвижения инородного тела по гортани или трахеи с последующим смещением в бронхи.
Часто острые респираторные нарушения кратковременны и преходящи и с течением времени больные забывают о происшедшем эпизоде. У четверти больных момент аспирации протекает бессимптомно, особенно у лиц принявших алкоголь.
В большинстве случаев острый период проявляется приступом кашля, иногда мучительного, порою до рвоты, сопровождающегося тахипноэ и тахикардией.
При наружном осмотре больного, аспирировавшего инородное тело, в остром периоде могут быть отмечены цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, одышка, неравномерность экскурсий половин грудной клетки, западение или вздутие яремных вен, западение подключичных ямок, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Инспираторная одышка указывает о нахождении инородного тела в шейном отделе трахеи, экспираторная одышка – в грудной части трахеи или в бронхах. Стойкая афония и охриплость голоса характерны для нахождения инородного тела в гортани или травмировании голосовых связок.
Подострый период, или период скрытого течения, наступает после перемещения инородного тела в бронх и фиксации его. Причем чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем менее выражены клинические симптомы этого периода: дыхание постепенно стабилизируется, приступы кашля становятся реже или совсем отсутствуют. Дыхательная недостаточность зависит от степени сужения просвета и уровня обтурации бронха инородным телом, от возраста больного и его компенсаторных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Объективные симптомы зависят от локализации инородного тела и его отношения к просвету бронха.
Рисунок 1. Виды закупорки бронхов инородным телом.
При бронхостенозе 1 степени (гиповентиляция), когда инородное тело меньше внутреннего диаметра бронха, перекрывая от 30 до 75 % его просвета, создается сквозная или частичная закупорка. При этом струя воздуха на вдохе проходит в пораженный участок легкого мимо инородного тела с замедлением, в связи, с чем пораженный отдел легкого уменьшается в объеме. Перкуторно над этой зоной легочный звук с притуплением, аускультативно дыхание ослаблено, выдох удлинен, появляются свистящие хрипы. Рентгенологически это проявляется, некоторым уменьшением объема пораженной части легкого и понижением его прозрачности.
При бронхостенозе 2-й степени (вентильная закупорка) развивается вентильный механизм, так как поперечник инородного тела чуть меньше диаметра бронха. При вдохе, когда бронх физиологически расширяется, струя воздуха проникает в периферические отделы бронхиального дерева, минуя инородное тело. При выдохе вследствие физиологического сужения бронха слизистая оболочка бронха плотно охватывает инородное тело, препятствуя выходу воздуха. Ниже обструкции развивается обтурационная эмфизема. Пораженная половина грудной клетки в зависимости от локализации обструкции увеличена в размерах. При аускультации иногда удается уловить свистящий звук прохождения воздуха через стенозированный бронх, к периферии дыхание ослаблено. При перкуссии над пораженным отделом легкого определяется коробочный оттенок. Рентгенологически отмечается увеличение объема и повышение прозрачности пораженного участка легкого, не изменяющаяся в разные фазы дыхания. Средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма опускается книзу. Прозрачность противоположного легкого уменьшается.
При нарастании отека слизистой инспирация воздуха ниже инородного тела прекращается, и вентильный механизм заменяется полной обструкцией. Развивается бронхостеноз 3-й степени (ателектаз). При нем размеры инородного тела и диаметр бронха совпадают, воздух из нижележащей легочной ткани постепенно рассасывается, возникает ателектаз легкого, доли, сегмента. Физикально над зоной ателектаза отмечается притупление легочного звука и ослабление дыхания, смещение средостения в сторону поражения, высокое стояние купола диафрагмы. Рентгенологически ателектаз характеризуется резким затемнением легочной ткани треугольной формы и уменьшением в объеме пораженного участка легкого, смещением средостения в сторону ателектаза, поднятием купола диафрагмы на этой стороне и отставанием ее экскурсий при дыхательных движениях.
В хроническом периоде, когда прохождение инородного тела протекает бессимптомно или кратковременно, а с течением времени забывается пациентом, клинические симптомы зависят в значительной степени от вида инородного тела, его формы, величины, фиксации и продолжительности пребывания в трахеобронхиальном дереве.
Инородные тела растительного происхождения – фасоль, горох, бобы – наиболее опасны, так как, быстро разбухая, суживают просвет бронха вплоть до полной обтурации.
При длительном пребывании инородного тела слизистая оболочка бронхов травмируется и воспаляется. Отек и грануляции перекрывают инородное тело и просвет бронха. В невентилируемой части легкого развивается воспалительный процесс, течение которого зависит от состояния макроорганизма и вирулентности микробного возбудителя. В асептических условиях ниже обструкции развивается пневмосклероз легочной ткани с развитием деформирующего бронхита или бронхоэктазов. При наличии патогенной микрофлоры ниже обтурации развивается нагноительный процесс с исходом в абсцесс или гангрену. При этом особенно опасны нефиксированные инородные тела, так как их миграция при надсадном кашле способствует аспирации патологического содержимого в здоровые отделы легочной ткани и обструкции мигрирующим инородным телом другого бронха или противоположного легкого. Это может спровоцировать острую асфиксию.
Одним из тяжелых осложнений инородных тел бронхов является легочное кровотечение. В остром периоде оно обусловлено механическим повреждением слизистой острыми краями аспирированного инородного тела. В хроническом периоде легочное кровотечение связано с травматизацией грануляционной ткани или пролежнем. При длительной локализации инородного тела в левом главном бронхе из-за пролежня на задней стенке возможно образование аорто-бронхиального свища, который вначале проявляется кровохарканьем, но может осложниться массивным легочным кровотечением со смертельным исходом.
Диагностика. В диагностике инородных тел большое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно является обязательным во всех случаях при подозрении на нарушение проходимости дыхательных путей. Целесообразно сочетание полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии в 2-х проекциях. Рентгенодиагностика базируется на выявлении прямых или косвенных признаков. Рентгеноконтрастные инородные тела выявляются при воздушном легочном поле и в случаях изменения его прозрачности. Рентгенонегативные инородные тела выявляются только по косвенным признакам: изменению прозрачности легочного поля, связанного с различными степенями бронхостеноза, смещению средостения и диафрагмы.
Наиболее информативным методом исследования при нарушении проходимости дыхательных путей является ларинго-трахео-бронхоскопия, которая в экстремальных ситуациях в связи с угрозой жизни больного должна выполняться по неотложным показаниям. При этом визуализация инородного тела должна заканчиваться его экстракцией и освобождением дыхательных путей.
Если состояние больного удовлетворительное, исследование начинают фибробронхоскопом под местной анестезией. Устанавливается характер и локализация инородного тела, особенности его положения и фиксации в просвете дыхательных путей, изменения слизистой трахеобронхиального дерева. В подостром и хроническом периодах при рентгенонегативных инородных телах отек и гиперемия слизистой, избыточные, легко кровоточащие или фиброзированные грануляции могут прикрывать инородное тело и симулировать специфическое воспаление или эндобронхиальную опухоль. В дифференциальной диагностике помогают анамнез заболевания, данные цитологического и биопсийного материала, взятого во время эндоскопического исследования, компьютерная томография.
Методы лечения. В экстремальной ситуации больные с инородными телами в остром периоде нуждаются в неотложной медицинской помощи. При этом больные с инородыми телами главных дыхательных путей (гортани, трахеи), а также в случаях развития острых осложнений (асфиксия, ларингоспазм, бронхиолоспазм, легочное кровотечение) нуждаются в оказании медицинской помощи на месте происшествия.
Главными задачами неотложной помощи являются восстановление проходимости дыхательных путей и проведение комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание и восстановление функций дыхания и кровообращения.
На месте происшествия при инородных телах гортани и заглоточного пространства необходимо открыть рот пострадавшему, подтянуть язык и нижнюю челюсть, указательным пальцем другой руки вдоль щеки войти в гортань, удалить или сдвинуть инородное тело, стараясь не протолкнуть его глубже в дыхательные пути.
Удаление гладких инородных тел у ребенка возможно бытовым методом – потрясти вниз головой. У взрослых применяется механическое воздействие на инородное тело в трахеобронхиальном дереве: ударами по спине в межлопаточной области или приемом Хаймлиха (“толчки руками”). Абдоминальный толчок, когда руки расположены ниже реберной дуги, и грудной толчок, когда руки расположены над грудиной, вызывают искусственный кашель и удаление инородного тела из дыхательных путей. Каждый последующий толчок из четырех наносят при неэффективности предыдущего.
Рисунок 2. Трахеоцентез, коникоцентез и коникотомия.
Если этими попытками устранить обструкцию дыхательных путей не удалось, необходимо немедленно перейти к более решительным действиям: коникотомии (крикотиреотомии) - поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящами; прокалыванию трахеи толстой иглой с инсуфляцией воздуха или кислорода; наложению трахеостомы. Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, если не восстановилось спонтанное дыхание, начинают искусственное дыхание, по показаниям закрытый массаж сердца.
После реанимационных мероприятий больные с инородными телами трахеобронхиального дерева должны госпитализироваться в специализированные торакальные клиники, где используются различные виды экстракции инородных тел.
С помощью гибкого фибробронхоскопа возможно удаление небольших по размеру инородных тел. Основным методом экстракции крупных инородных тел остается жесткая бронхоскопия, выполняемая под наркозом в условиях искусственной вентиляции легких. При этом возможно сочетание жесткого и гибкого бронхоскопов, т.е. выполнение комбинированной бронхоскопии. Большинство инородных тел, особенно крупных, удаляется жесткой бронхоскопией. Если инородное тело может повредить голосовые связки, то его удаление производят через предварительно наложенную трахеостому. В большинстве случаев эндоскопическая экстракция инородного тела заканчивается восстановлением проходимости бронхов и выздоровлением.
Невозможность удаления инородного тела эндоскопическим методом, легочное кровотечение или повреждение стенки трахеи или бронха являются показанием к торакотомии, как правило, задней. В проекции инородного тела рассекается задняя мембранозная стенка бронха продольно или косопоперечно, инородное тело извлекается, стенка бронха ушивается узловыми швами. Поврежденная инородным телом или во время его удаления стенка бронха или трахеи также ушивается. В хроническом периоде при развитии осложнений в паренхиме легочной ткани (пневмосклероз, бронхоэктазы, хроническое воспаление или нагноительный процесс) производится резекция легкого в объеме поражения.
Исход лечения. Отдаленные результаты неотложной экстракции инородного тела эндоскопическим методом или оперативными вмешательствами в 86 % случаев заканчивается выздоровлением.
Профилактика. Не рекомендуется держать инородные тела за щекой, в зубах. Это особенно относится к детям, которые во время игр со временем забывают об инородных телах и аспирируют их во время смеха, крика, плача, разговора. Взрослым людям, у которых инородные тела чаще попадают в трахеобронхиальное дерево во время приема пищи и одновременном разговоре, необходимо помнить пословицу: “Когда я ем, я глух и нем”. Пожилым людям, пользующимся зубными протезами, необходимо тщательно пережевывать пищу и есть ее малыми порциями. Профессионалам необходимо избавиться от плохой привычки держать в зубах шурупы, гвозди, спички, которые аспирируются во время разговора при сниженной функции надгортанника.
Профилактика осложнений в легочной ткани при наличии инородных тел в трахеобронхиальном дереве заключается в их ранней экстракции эндоскопическим способом, а при неуспехе - ранней торакотомии с бронхотомией. Хирургическое лечение позволяет предупредить развитие осложнений в легочной ткани ниже места обструкции.
Летальность. Послеоперационная летальность после хирургического лечения не превышает 0,5-0,7 %.
Иванова Т. В., Киприянов А. Г.
Легочное кровотечение
Актуальность проблемы. Легочное кровотечение является наиболее тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов грудной клетки. Успешное лечение во всех случаях зависит от точности и быстроты определения источника кровотечения, правильного выбора метода лечения. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, это осложнение все еще сопровождается высокой летальностью. При профузном легочном кровотечении она составляет от 59 % до 80 % (Стручков В. И. с соавт., 1985).
Определение. Легочное кровотечение - это выделение через дыхательные пути значительного количества крови, истекающей из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева.
Этиология. Многие годы легочное кровотечение рассматривалось как обычный признак туберкулеза, особенно у молодых людей. Различные формы легочного туберкулеза осложняются кровотечением у 66,3 % больных (по статистики фтизиатров). В последние десятилетия в связи с улучшением методов диагностики установлена связь легочного кровотечения не только с местными изменениями в легких, но также с экзо- и эндогенными причинами.
Поэтому следует отличать истинные легочные кровотечения от ложных, при которых источником геморрагии является не легкое.
Легочное кровотечение является осложнением многих острых и хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Оно является следствием бронхоэктатической болезни, абсцесса и гангрены легких, воздушных кист, особенно при их нагноении, злокачественных и доброкачественных образований трахеобронхиальных структур, тяжелых форм кандидоза легких, пневмосклероза, различного рода пневмоний и бронхита, артерио-венозных аневризм сосудов легких, легочного эндометриоза. Причиной легочного кровотечения могут быть ранения легких, инородные тела трахеобронхиального дерева.
Среди внелегочных заболеваний легочные кровотечения наблюдаются при гипертонической болезни, миокардитах, пороках сердца, сопровождающихся застоем и повышением давления в малом круге кровообращения, при аневризмах аорты, вследствие сдавления или прорыва ее в трахею, бронхи, легкое, при геморрагическом диатезе (болезни Рандю-Ослера из-за неполноценности сосудистого эндотелия), при гиповитаминозах (С, Р), обуславливающих повышенную проницаемость самих капилляров легкого, при нарушениях в свертывающей системе (эмболиях, инфаркте легкого), при заболеваниях печени, почек, при изменениях в различных отделах нервной и эндокринной системах и многих других патологических состояниях.
До настоящего времени нет единого мнения об этиологии и патогенезе кровохарканья и легочного кровотечения при хронических неспецифических заболеваниях легких, которые постепенно становятся ведущей причиной этого осложнения.
Чаще всего легочное кровотечение осложняет бронхоэктазы и хроническую пневмонию. По данным В. И. Стручкова (1967), ХНЗЛ осложняются кровохарканьем и легочным кровотечением в 70 %, в том числе обильным в 14 %. По его мнению, бронхоэктатическая болезнь занимает первое место 63,3 % (1985).
Деструктивные нагноительные процессы в легких (абсцессы и гангрена) осложняются легочным кровотечением от 10,7 % до 54,6 % (Углов Ф. Г., 1976). Л. Н. Бисенков с соавт. (1995) наблюдали геморрагию у 20,8 % больных абсцессом и гангреной легкого, в том числе обильное кровотечение соответственно у 7,6 % и 4,9 %.
Патогенез. Патогенез легочных кровотечений сложен и не всегда поддается достоверной оценке даже на аутопсии. Он обусловлен комплексом различных факторов. Среди них основное значение имеет состояние легочных кровеносных сосудов, которые претерпевают различные изменения в зоне патологического процесса.
Основным источником кровотечений при травмах легкого и начальной фазе развития абсцесса и гангрены легкого являются ветви легочной артерии. При хронизации воспалительного процесса источником легочных геморрагий становятся бронхиальные артерии. В зоне патологического очага или вблизи от него в результате перибронхиального и перивезикулярного фиброза происходит деформация бронхиального дерева с развитием бронхоэктазов, избыточный рост грануляций с полипозным разрастанием на слизистой и резкой васкуляризацией подслизистого слоя бронхов. В зоне воспалительного процесса имеется полнокровие слизистой оболочки бронхов, наличие патологических шунтов, деформация сосудистого рисунка, стенки сосудов имеют неравномерное ветвление, местами сужены, местами аневризматически расширены и истончены вследствие различных проявлений эндофлебита и эндартериита. Такая перестройка сосудистого русла в зонах хронического воспаления в легком при повышении артериального давления и при перепадах внутригрудного давления приводят к проникновению через стенку жидкой части крови и форменных элементов, вследствие чего возникает кровохарканье. Профузные легочные кровотечения возникают в результате разрыва патологически измененных стенок кровеносных сосудов или их аррозии. Таким образом, кровохарканье и кровотечение при нагноительных заболеваниях легких связаны как с нарушением проницаемости измененной стенки сосуда, так и с нарушением его целостности. При этом вначале изъязвляются мелкие поверхностные сосуды, а по мере углубления процесса и более крупные артерии.
Клиническая картина. Легочное кровотечение чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста (20-40 лет). Оно может возникать в остром периоде воспалительно-деструктивного процесса в легких и в периоде обострения хронических неспецифических заболеваний легких. В ряде случаев легочное кровотечение может наступить и в период ремиссии. При ограниченных формах ХНЗЛ (бронхоэктазы) легочное кровотечение может быть единственным впервые проявившимся симптомом заболевания. Установлена связь легочного кровотечения от продолжительности хронического воспалительного процесса в легком. При продолжительности заболевания свыше года кровотечение отмечено в 77,8 %.
Легочное кровотечение у больных, страдающих хроническими нагноительными процессами, в большинстве случаев возникает внезапно. Отделению крови, как правило, предшествует физическая нагрузка, форсированное дыхание, приступообразный или длительно непрекращающийся кашель. Вначале он сухой, спустя короткое время становится влажным с отделением слизистой или гнойной мокроты, в которой появляются прожилки крови. При аррозии крупного сосуда больной отхаркивает жидкую кровь со сгустками.
Первые ощущения, которые испытывает пациент при появлении кровотечения, многообразны: першение в горле, умеренные боли и чувство «жжения» на стороне поражения, что в 50 % случаев позволяет больным локализовать сторону поражения. Впервые возникшее кровохарканье или кровотечение сопровождается беспокойством, тревогой, страхом, обморочным состоянием, головокружением, различными проявлениями дыхательного дискомфорта. При обильных кровотечениях больные бледны, покрыты холодным потом. Отмечается тахикардия, гипотония. Может развиться коллаптойдное состояние.
Клиника легочного кровотечения зависит от объема, степени, интенсивности и рецидива геморрагии. При острой кровопотери выражены симптомы гиповолемии, при хронической - анемии.
Кровотечение может прекратиться сразу же, если бронх закупоривается сгустком. Появление в мокроте со старой темной кровью примеси свежей, яркой крови свидетельствует о возобновлении кровотечения. Предугадать полную остановку легочного кровотечения не представляется возможным.
Рецидивы свойственны хроническим и острым нагноительным процессам в легких. Они могут проявиться в любое время суток массивным легочным кровотечением с обструкцией дыхательных путей и летальным исходом вследствие гипоксии. Поэтому всем больным с легочным кровотечением показана экстренная госпитализация. Противопоказаний к транспортировке больных с легочным кровотечением в настоящее время не существует.
Изменения в анализах крови зависят от величины кровопотери. При кровохарканье и легочном кровотечение 1 степени анализы крови в пределах нормы. Массивные кровопотери сопровождаются постгеморрагической гипохромной анемией. В крови появляются анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижается гематокрит, общий белок.
Классификация. Предвестником легочного кровотечения является кровохарканье. По общему мнению, кровохарканьем считают выделение крови с мокротой во время кашля в виде прожилок или отдельных плевков в количестве, не превышающем 50 мл в сутки. Существует множество классификаций легочного кровотечения. В клинической практике наиболее удобными являются следующие:
Классификация легочного кровотечения (В. И. Стручков, 1985):
I степень - до 300 мл в сутки
а) однократное (скрытое, явное)
б) многократное (скрытое, явное)
II степень - до 700 мл в сутки
а) однократное (с падением АД и Нв)
б) многократное (с падением Ад и Нв)
III степень - свыше 700 мл в сутки
а) обильное без смертельного исхода
б) молниеносное смертельное
Классификация легочного кровотечения (И. С. Колесников, 1983; Н. В. Путов и Ю. Н. Левашов, 1990):
· Малое - от 50 до 100 мл в сутки
· Среднее - от 100 до 500 мл в сутки
· Тяжелое - свыше 500 мл в сутки
Дифференциальный диагноз. Прежде всего, необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение. Затруднения возникают при обильном легочном кровотечении, когда некоторые пациенты заглатывают кровь в желудок, и она может отходить с рвотными движениями, а при профузных желудочных кровотечениях излившаяся кровь, не успевая подвергнуться действию желудочного сока, может быть алого цвета. Желудочному кровотечению нередко предшествует тошнота, рвотные массы содержат примесь пищи, выделение крови происходит с рвотными движениями. Кровь, выделяющаяся из желудка, имеет кислую реакцию и вид «кофейной гущи». Легочная кровь имеет щелочную реакцию.
После исключения желудочного кровотечения, выясняют, не являются ли источником геморрагии слизистые оболочки носа, глотки, полости рта, гортани. Им свойственны свежая малоизмененная кровь без примеси мокроты, которая отплевывается, а не отхаркивается.
Диагностика. Распознавание легочных кровотечений в некоторых случаях представляет большие трудности. Прежде всего, необходимо выяснить анамнез заболевания, провести детальное физикальное обследование больного. Как правило, легочному кровотечению предшествует кровохарканье. При этом кровь отделяется с кашлем, имеет ярко-красный цвет, пенистая, с пузырьками воздуха. Если вытекающая кровь скапливается вначале в существующих полостях легких, то возможно выделение темной крови и сгустков. При длительном нахождении ее в полости кровь выделяется в виде ноздреватых масс темно-коричневого или ржавого цвета, часто в смеси со свежими сгустками.
Определить сторону поражения легкого можно по указанию больных о положении, при котором кашель и кровотечение прекращаются. Это положение соответствует наиболее низко расположенному источнику кровотечения, при котором затекание крови в здоровые отделы прекращается. При объективном исследовании на ранних стадиях после легочного кровотечения на стороне поражения выявляются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов, влажные разнокалиберные хрипы, которые позднее сменяются признаками локализованной аспирационной пневмонией.
Причина легочного кровотечения выявляется и подтверждается, прежде всего, рентгенологическим исследованием. Оно выполняется в самые ранние сроки обращения за медицинской помощью. Объем рентгенологического исследования зависит от состояния пациента и его резервных возможностей. Рентгенография легких в 2-х проекциях, прицельная рентгенография патологической зоны, продольная томография позволяют в 65-70 % выявить источник кровотечения и его местоположение. Точная диагностика источника кровотечения не представляет трудностей при таких заболеваниях как киста, опухоль, абсцесс, гангрена легкого, рентгеноконтрастных инородных телах трахеобронхиального дерева. При отсутствии топических изменений в паренхиме легкого рентгенологическое исследование дополняется компьютерной томографией (КТ), контрастированием сосудов легкого и бронхиальных артерий.
Ангиопульмонография сосудов малого круга кровообращения в последние десятилетия большого диагностического значения при легочных кровотечениях не имеет. Она позволяет выявить местоположение, характер и распространенность структурных изменений в системе легочных сосудов, установить их функциональное состояние. Более информативным исследованием является селективная артериография бронхиальных сосудов. В 78 % наблюдений она позволяет выявить прямые и косвенные признаки кровотечения. Прямыми признаками являются: тромбоз, а следовательно обрыв бронхиальных сосудов, экстравазация контрастного вещества за пределы дефекта сосудистой тени, гиперваскуляризация - избыточное паренхиматозное гиперконтрастирование в сочетании с межартериальными анастомозами. Косвенными признаками являются диффузия контрастного вещества вдоль сосудистой стенки при ее целостности как проявление повышенной проницаемости; изменение хода и несвойственная извитость сосуда, увеличение его диаметра, аневризматическое расширение его ветвей, наличие шунтов.
Из-за малой информативности и возможных осложнений в неотложных состояниях не применяется в настоящее время и бронхографическое исследование. Бронхи пораженного легкого при легочном кровотечении заполнены кровяными сгустками и кровью, что затрудняет их контрастирование и правильную интерпретацию бронхограмм. Длительная же задержка контрастного вещества в мелких бронхах у больных с хроническими воспалительными процессами легких вследствие нарушения экспекторальной функции после исследования препятствует выполнению хирургического вмешательства при возобновлении легочного кровотечения.
Наиболее информативным методом обследования больных с легочным кровотечением является бронхоскопия. Волоконнооптические фибробронхоскопы снизили риск и травматичность обследования, а возможность осмотра дистальных отделов бронхиального дерева повысило информативность исследования. Сочетанное использование жесткого дыхательного и фибробронхоскопа позволяет выявить источник геморрагии в 78-80 % наблюдений. На современном этапе бронхоскопия проводится не только при кровохарканье, но и при массивном легочном кровотечении, когда промедление с диагностикой и экстренной помощью может привести к гибели больного.
Прежде всего, бронхоскопия позволяет освободить дыхательные пути от крови и сгустков и идентифицировать бронх, из которого поступает кровь. При ХНЗЛ наиболее частыми причинами кровохарканья и легочного кровотечения, выявляемыми эндоскопически, являются кровоточащие грануляции, язвенный бронхит, геморрагический бронхит, обширная тонкостенная сосудистая сеть в подслизистом слое. Фибробронхоскопия позволяет выявить различной степени сужения просвета бронхов вследствие отека слизистой, рубцовой деформации, опухолевидных образований, грануляционных разрастаний. Все эти изменения могут явиться источником геморрагии. Если кровотечение в главных и долевых бронхах не диагностировано, то пораженный бронх визуально определяется по истекающей тонкой струйке крови из очага поражения или наличию в нем сгустка крови. Выполнение во время бронхоскопии щипцовой и скарификационной биопсии, аспирация промывных вод из зоны патологических эндобронхиальных изменений позволяет уточнить верификацию характера заболевания, являющегося причиной легочного кровотечения.
Лечение. Лечение больных с легочным кровотечением необходимо начинать сразу после его распознавания. В зависимости от конкретных условий и возможностей содержание консервативных мероприятий может несколько различаться. Однако общая направленность предпринимаемых действий должна соблюдать ряд положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения. Сюда входят: остановка кровотечения; восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции кровью или патологическим отделяемым из легкого; подавление мучительного кашля, часто препятствующего остановке кровотечения; снижение давления в малом круге кровообращения; повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза; борьба с анемией; уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком; повышение регенераторных способностей и нормализация жизненно важных функций организма больного; улучшение общего состояния больного.
Из современных специализированных методик остановки легочного кровотечения наиболее эффективными являются: управляемая гипотония, эндобронхиальная окклюзия пораженного бронха пломбой - обтуратором, эндоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии, торакотомия.
Одним из эффективных методов остановки или уменьшения легочного кровотечения является управляемая гипотония. Она достигается применением ганглиоблокаторов: пентамина, арфонада, бензогексония. Введение этих препаратов начинается в отделениях интенсивной терапии. АД снижается на 30-40 мм. рт.ст. от исходных цифр. Продолжительность гипотонии поддерживают до полной остановки кровотечения, продолжая еще 2-4 дня таблетированными препаратами. На фоне управляемой гипотонии лечебный эффект гемостатических препаратов (хлористого кальция, глюконата кальция, викасола, эпсилонаминокапровой кислоты, витаминов группы В, С, К и т.д.) заметно возрастает.
Из инструментальных методов остановки легочного кровотечения бронхоскопия занимает ведущее место. Как правило, из диагностической она переходит в лечебную процедуру. При обнаружении источника кровотечения используются местные аппликации с раствором перекиси водорода, дицинона, адреналина, капрофера, гемостатической губки. Видимый кровоточащий сосуд коагулируется.
А. 
Б. 
Рисунок 1. А – окклюзия вехнедолевого бронха слева катетером Фогарти, Б – окклюзия нижнедолевого бронха слева поролоновой губкой.
Наиболее эффективным и надежным приемом гемостаза при легочном кровотечении является временная эндобронхиальная окклюзия обтуратором (поролоновая губка или катетер типа Фогарти). Перекрывая бронх пораженного участка легкого, поролоновая пломба более надежно и на более продолжительное время предохраняет непораженные отделы и здоровое легкое от аспирации крови, позволяет освободить эти отделы от патологического содержимого, восстановить их проходимость, предотвратить развитие асфиксии и пневмонии. Поролоновая пломба - обтуратор может находиться в просвете бронха до 3-х недель, не причиняя серьезных осложнений. Для рентгенологического контроля пломбу делают рентгеноконтрастной: импрегнируют танталовым порошком, прошивают металлизированной нитью. После остановки кровотечения пломба удаляется, легкое санируется, и воздушность его постепенно восстанавливается.
Другим эффективным и надежным методом остановки легочного кровотечения является эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий. Она выполняется под рентгеновским контролем обычно как завершающий этап диагностической селективной бронхиальной артериографии. В качестве эмболов используется специально подготовленный тефлоновый велюр (нередко в комбинации с металлической спиралью) или препараты спонгостан, альгипор (гемостатическая губка). Эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий обеспечивает устойчивый длительный гемостаз и позволяет избежать неотложных оперативных вмешательств у крайне тяжелых больных.
При неэффективности всех вышеперечисленных консервативных методов и продолжающемся легочном кровотечении выполняется торакотомия. В зависимости от сроков выполнения операции подразделяются на неотложные и плановые, а от содержания и результативности - паллиативные и радикальные. Плановые операции выполняются при остановившемся легочном кровотечении, экстренные - при продолжающемся. Плановые операции выполняются в наиболее благоприятных условиях при полном клиническом обследовании больного, установленном источнике кровотечения, определении степени функциональной и морфологической перестройки легочной паренхимы. Как правило, объем резекции ограничивается лобэктомией. Экстренные и неотложные операции выполняются в критических ситуациях без точного топического диагноза, зная лишь сторону поражения. В этом случае вынужденная пульмонэктомия выполняется во имя спасения жизни больного. Радикальные операции предполагают резекцию патологического очага в легком вместе с источником легочного кровотечения. К паллиативным операциям, выполняемым в плановом или экстренном порядке, относится перевязка легочной артерии. Эта операция в прошлом выполнялась довольно часто. В 1912 году перевязку легочной артерии предложил И. И. Греков. Гемостатический эффект связывали с перераспределением кровотока в легком: уменьшался приток крови в легкое по легочным сосудам, оставаясь лишь по бронхиальной артерии, а отток осуществлялся по двум мощным легочным венам, которые как бы «высушивали легкое». Однако последующие наблюдения отвергли универсальность данной операции. В настоящее время перевязка легочной артерии, дополненная пневмотомией и дренированием полости распада, при легочном кровотечении выполняется крайне редко, как первый этап в подготовке к радикальной операции.
Особенности этиологии и патогенеза легочного кровотечения, сложность диагностики этого осложнения, строгий дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, а также необходимость выполнения хирургического вмешательства для достижения окончательного гемостаза определяет необходимость госпитализации таких пациентов в специализированные торакальные хирургические стационары.
Профилактика. Учитывая полиэтиологичность легочных кровотечений, профилактика должна быть направлена на устранение причинных факторов. В пульмонологии - это прежде всего своевременная диагностика и хирургическая санация локальных бронхопульмональных структурных изменений при острых и хронических нагноительных заболеваниях легких. Среди хронических неспецифических заболеваний легких врожденные и приобретенные бронхоэктазы являются наиболее частой причиной легочных кровотечений, в отдельных случаях являясь первым единственным симптомом этой болезни. Эти пациенты должны находиться под пристальным диспансерным наблюдением у врача пульмонолога. Легочное кровотечение в большинстве случаев имеет сезонный характер и возрастает в весеннее и осеннее время года, в периоды обострения ХНЗЛ. Каждое обострение воспалительного процесса в легочной паренхиме способствует развитию пневмофиброза с прогрессирующей деформацией бронхиального дерева и сосудов малого круга кровообращения и бронхиальной системы. Профилактика прогрессирования ХНЗЛ в периоде ремиссии должна включать правильный режим труда и быта. Пациенты, страдающие ХНЗЛ, должны регулярно проходить курс санаторно-курортного лечения в санаториях пульмонологического профиля. В период рецидива воспалительного процесса, когда учащаются кровохаркание и легочное кровотечение, необходимо современными лечебными мероприятиями, воздействующими на все звенья патогенетического возникновения и развития ХНЗЛ, добиваться быстрейшего купирования воспаления. При стойких локализованных формах ХНЗЛ (хронический абсцесс, бронхоэктазы, локальный пневмофиброз и т. д.) профилактика легочного кровотечения включает своевременную резекцию патологической зоны (резекция сегмента, доли). Профилактика легочного кровотечения при острых деструктивных заболеваниях легких - это комплексное лечение, включающее многокомпонентное консервативное лечение и своевременную резекцию патологически измененной легочной ткани. Легочное кровотечение при раке легкого является осложнением поздней стадии развития процесса. Профилактика легочного кровотечения при этой патологии включает диспансеризацию больных определенной возрастной группы, опасных профессий (угольщики, бетонщики и т. д.), злостных курильщиков. Регулярное флюорографическое и фибробронхоскопическое исследование с изучением биоптатов и содержимого трахеобронхиального дерева у этой категории населения позволит своевременно в раннем периоде диагностировать рост опухолевой ткани. Своевременное радикальное хирургическое лечение рака легкого уменьшит процент легочного кровотечения при этой патологии.
Летальность. Летальность от легочных кровотечений зависит, прежде всего, от скорости и величины геморрагии и этиологического фактора. Она остается высокой при массивных легочных кровотечениях и обусловлена не столько потерей крови, сколько острой дыхательной недостаточностью вследствие обструкции дыхательных путей.
Дифференцированный подход в выборе лечебной тактике, использование современных инструментальных методик и управляемой гипотонии, своевременное хирургическое вмешательство, рациональная терапия в послеоперационном периоде позволило снизить летальность при нагноительных заболеваниях легких, осложненных кровотечением до 3,4 % (В. И. Стручков с соавт., 1985).
Королева Т. Г.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 1013; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!