Обширная зияющая рана грудной стенки.
3. Проникающие ранения переднего и верхнего средостения (возможным повреждением внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца)). Риск повреждения сердца считается высоким, если входное отверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не является абсолютным показанием к операции; при решении вопроса о хирургическом вмешательстве многие хирурги ориентируются на показатели гемодинамики и клиническую картину. Другие, учитывая высокую вероятность повреждения сердца, всем больным проводят экстренную диагностическую операцию.
4. При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству обычно прибегают из-за нестабильности гемодинамики.
5. Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость
а. После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови.
б. За первый час по дренажам получено больше 250 мл крови.
в. Отделение крови по дренажам в последующие часы превышает
150-200 мл/ч.
г. Увеличение количества отделяемой по дренажам крови (независимо от первоначально полученного объема)— признак продолжающегося или усиливающегося кровотечения.
д. Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического подтверждения).
е. положительная проба Рувилуа-Грегуара.
|
|
|
6. Выделение по дренажам большого количества воздуха (независимо от того, расправляется легкое или нет).
Установленный разрыв трахеи или главного бронха.
8. Разрыв диафрагмы может возникнуть как при закрытой травме, так и при проникающем ранении груди.
9. Разрыв аорты любой локализации.
Перфорация пищевода.
Некоторые виды повреждений
Переломы ребер
Большая часть травм груди ограничивается повреждением грудной стенки.
Они состоят из:
1. Ушибов мягких тканей груди
2. Переломов ребер и грудины.
Единственной жалобой при ушибах мягких тканей чаще всего является боль в месте травмы.
Для лечения, в течение первых суток, местно должен использоваться холод. В последующем тепло и физиотерапевтические процедуры. Для уменьшения боли назначают перорально или парэнтерально аналгетики.
Переломы ребер - наиболее частая форма закрытой травмы груди. Переломы ребер могут быть одиночные и множественные, односторонние и двусторонние, одинарные и двойные, со смещением отломков или без. В зависимости от характера перелома клиническая картина меняется. Острые грани сломанных ребер могут повреждать париетальную плевру и ткань легкого, приводя к формированию пневмоторакса, эмфиземы грудной стенки, эмфиземы средостения, гемоторакса.
|
|
|
При одиночных переломах ребер кровопотеря чаще незначительная, непревышает 150 мл. Множественные переломы могут приводить к существенной геморрагии. При этом травма сопровождается выраженным болевым синдромом, приводя к вторичной дыхательной недостаточности. Существуют два наиболее важных типа повреждения грудной стенки: функционально важный травматический дефект стенки (так называемая сосущая рана груди) и образование нестабильной (флотирующей) створки. Нестабильная створка может быть образована односторонним двойных переломом трех или большего количества ребер, или переломами трёх или большего количества ребер с обеих сторон от грудины. Движения створки внутрь на вдохе (патологическая подвижность грудной стенки) ухудшают вентиляцию в связи с развитием синдрома парадоксального дыхания; при котором газообмен страдает не только на травмированной стороне, но и в противоположном легком: гиповентиляция, гиперкапния, гипоксемия, дыхательный ацидоз, угнетение дыхательного центра, гипоксическая остановка сердца.
Клиническая картина. Перелом ребер вызывает острую боль, локализующуюся в месте перелома, усиливающуюся при вдохе и кашле. При осмотре можно заметить деформацию грудной клетки, отставание поврежденной стороны при дыхании. Множественные переломы ребер, особенно двусторонние, ведут к развитию выраженной дыхательной недостаточности и нарушению кровообращения, признаками которых являются цианоз, одышка, частый пульс малого наполнения, артериальная гипотония и венозная гипертензия, кровохарканье.
|
|
|
Появление эмфиземы грудной стенки указывает на повреждение ткани легкого и париетальной плевры, или трахеи и внелегочных бронхов. Перкуторно определяется высокий тимпанит, пальпаторно - хруст (крепитация) тканей. Прогрессирующая эмфизема тканей доказывает присутствие напряженного пневмоторакса. Диагноз основывается на клинической и рентгенологической картине
Лечение Главный принцип лечения переломов ребер - адекватное обезболивание. Оно предупреждает развитие травматической пневмонии.
При переломе 1-2 ребер не происходит значительного смещения сломанных фрагментов. Выше- и нижележащие неповрежденные ребра являются хорошими иммобилизирующйми "шинами", препятствующими патологической подвижности и смещению фрагментов. В связи с этим иммобилизация при переломе 1, 2 и даже 3-х сломанных ребер на одной стороне не требуется. Фрагменты и околокостная гематома раздражают межреберные нервы, вызывают боль и нарушают дыхание. Для ее ликвидации существуют различные методы местного и проводникового обезболивания.
|
|
|
1. В место перелома (в гематому);
2. В межреберье, проксимальнее места перелома;
3. К корешку вертебрального сегмента;
4. В эпидуральное пространство.
5. субплеврально;
Из них наиболее рациональны второй и четвертый способы проводниковой анестезии с добавлением средств, пролонгирующихэту анестезию. Лучшим из пролонгаторов является этиловый спирт.
Множественные переломы ребер (3-х и более), могут приводить к:
- смещению фрагментов сломанных ребер;
- травматической межреберной невралгии;
- контрактуре мышц грудной стенки;
- уменьшению объема поврежденного гемиторакса;
- патологической подвижности при створчатых переломах и парадоксальному дыханию;
- взаимоотягощению при сочетании переломов ребер с повреждением внутренних органов.
При множественных переломах, не сопровождающихся значительным уменьшением объема гемиторакса, без осложнений, показано консервативное лечение (обезболивание и профилактика травматической пневмонии). При нестабильной створке, когда, несмотря на консервативное лечение, сохраняются признаки дыхательной недостаточности, показана иммобилизация. Наиболее часто используются следующие виды фиксации реберных фрагментов:
- скелетное вытяжение за ребра или грудину при передних створках;
- фиксация с помощью сшивающих аппаратов;
- фиксация с помощью специальных спиц;
- фиксация с помощью металлической проволоки, пластин;
- транс- и периоссальные швы при боковых створках;
Косые переломы лучше фиксировать периоссальными швами. Для прямых поперечных переломов используются трансоссальные швы.
Ушиб легкого
При тяжелых травмах груди, особенно со сдавлением грудной клетки, возникает ушиб легкого.
При ушибе легкого возникают патологические изменения в ткани легкого;
бронхиальная гиперсекреция, спазм бронхов, увеличение проницаемости мелких сосудов и, как следствие, увеличение транссудации в ткань легкого;
кровоизлияния в просвет бронхов, угнетение кашля из-за болей в грудной стенке, что приводит к накоплению секрета в бронхиальном дереве.
Вследствие вышеперечисленных процессов развивается ателектаз легкого. Так как очаг ателектаза выключениз кровообращения и вентиляции, то кровь с низким уровнем оксигемоглобина поступаетизмалого круга в большой, вызывая гипоксемию. Аускультативно и перкуторно участки контузии легкого иногда невозможно уловить из-заих небольшого объема. После стихания острых посттравматических явлений наблюдаются субфебрильная температура, одышка, иногда боли при дыхании, кровохарканье. Характерным для рентгенологической картины контузии легких с диффузным пропитыванием легочной ткани кровью является наличие облачных, слабо ограниченных, неопределенной формы пятнистых затемнений легочной ткани. При обширных кровоизлияниях рентгенологические затемнения легочных полей могут быть массивными, однородными, неправильно формы, напоминающие комки ваты.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 206; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!