Классификация изменений выявляемых в плевральной полости при пневмотораксе ( Vanderschuren R . 1981, Boutin C . 1991).
I тип – отсутствие визуальной патологии.
II тип – наличие плевральных сращений при отсутствии изменений паренхимы легкого.
III тип – небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см.
IV тип – крупные буллы, долее 2 см. в диаметре.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз СП не представляет больших трудностей при суб- и тотальном равномерном спадении легкого, протекающего с острой клиникой дыхательной недостаточности. При ограниченных формах СП дифференцировать его следует прежде всего с врожденными гигантскими воздушными кистами легких, т.к. лечение этих заболеваний различно. В этих случаях физикальные данные однотипны, рентгенологически определяется сверхпрозрачность или отсутствие легочного рисунка в патологической зоне. Окончательный диагноз ставится при полипозиционной рентгеноскопии, прицельной рентгенографии, компьютерной томографии.
Лечение. Основным методом лечения СП в прошлые десятилетия был консервативный (покой, микстуры, дыхательная гимнастика), который проводился в терапевтических отделениях. На современном уровне лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса предусматривает быстрейшее расправление легкого, устранение причины, вызвавшей коллапс легкого, и предотвращение рецидива заболевания. Это выполнимо лишь в торакальных стационарах, где специализированная помощь оказывается с использованием современной аппаратуры и новейших технологий.
|
|
|
Рисунок 1. Пункция плевральной полости при пневмотораксе.
Эвакуацию воздуха из плевральной полости начинают с пункции гемиторакса во 2-3-м межреберьях по среднеключичной линии. Если легкое расправляется, игла извлекается. Если при пункции вакуум в плевральной полости не создается и легкое не удерживается в расправленном состоянии, производят дренирование полости плевры в тех же межреберьях с помощью троакара или без него с помощью зажима, послойно раздвигая мягкие ткани грудной стенки. В последующем налаживают пассивную или активную аспирации. При закрытии альвеоло-бронхиальной фистулы легкое быстро расправляется, а вокруг дренажа возникает асептическое воспаление с последующим развитием спаек. При функционирующей фистуле активную аспирацию чередуют с пассивной, а в полость плевры через дренаж вводят раздражающие медикаменты (порошок коллагена, концентрированные антибиотики) с целью облитерации фистулы и развития плевральных сращений (химический плевродез). После расправления легкого дренаж удаляют. В большинстве случаев этого достаточно для выздоровления больных. Однако лечение пункциями и дренированием часто осложняется рецидивом пневмоторакса, так как этими методами не устраняется этиологический фактор.
|
|
|
Наиболее рациональное лечение помогает провести торакоскопия. Она позволяет под контролем зрения выполнить диатермокоагуляцию булл; пересечь и коагулировать спайки, натягивающие легочную ткань и мешающие расправлению легкого; провести коагуляцию кровоточащей спайки и легочной паренхимы с сомнительным гемостазом; инсуфлировать порошкообразные смеси для развития плотного плевродеза, предотвращающего рецидив спадения легкого и т.д. Завершают эндовидеохирургическое вмешательство дренированием плевральной полости и активной аспирацией.
При не герметичности легочной ткани и большом сбросе воздуха через дренажи при различных видах аспирации можно применить бронхоскопическую окклюзию бронха поролоновым обтуратором с расправлением непораженных сегментов и долей легкого. За время обтурации в ателектизированной легочной ткани происходит рубцевание перфорированного отверстия в кортикальном слое. После деокклюзии ателектазированная часть легкого постепенно расправляется и его функция восстанавливается.
Если вышеперечисленные методы неэффективны, показано хирургическое лечение.
|
|
|
Показания к торакотомии: многорецидивный спонтанный пневмоторакс (особенно перемежающийся); большая несостоятельность альвеоло-бронхиальной фистулы с инфицированием плевральной полости; ригидный пневмоторакс с отшвартованием легкого; гемопневмоторакс с продолжающимся кровотечением; напряженный пневмомедиастинум; свернувшийся инфицированный гемоторакс; перфорация гигантских эмфизематозных пузырей; напряженный пневмоторакс при неадекватном дренировании.
Операция на легком ограничивается перевязкой и прошиванием отдельных булл узловыми, кисетными, z-образными швами, атипичной краевой резекцией буллезно-перерожденных участков легкого, при кистозном перерождении одной из долей (чаще верхней) выполняется лобэктомия. Заканчивается операция манипуляциями, направленными на предупреждение рецидива пневмоторакса: смазыванием висцерального и париетального листков плевры раздражающими медикаментами (йод); протиранием листков плевры грубой марлевой салфеткой и костальной плеврэктомией с верхней части гемиторакса (механический плевродез). Эти манипуляции предусматривают образование более плотного сращения между легким и грудной стенкой, что предотвращает возможность рецидива на оперированной стороне. Следует во всех случаях отказаться от пульмонэктомии, так как второе легкое, как правило, имеет такие же буллезные перерождения паренхимы и может оказаться недостаточным в функциональном отношении.
|
|
|
Профилактика. Профилактика СП должна включать профилактику хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), особенно сопровождающихся обструктивным компонентом. Такие больные должны находиться на диспансерном наблюдении у врача пульмонолога, регулярно проходя профилактический осмотр, включающий ФЛГ и рентгенологическое исследование, компьютерную томографию (КТ). Профилактика обострения ХНЗЛ заключается в закаливании организма, рациональном режиме труда и быта, своевременном купировании рецидива воспалительного процесса и обструктивного компонента.
КТ позволяет своевременно выявить перерождение легочной паренхимы и трансформацию ее в кистозные воздушные образования, являющиеся основной причиной возникновения неспецифического спонтанного пневмоторакса. Проводимое в динамике это исследование может выявить увеличение размеров буллезных образований, напряжение воздушных кист, увеличивающуюся компрессию здоровых отделов легочной ткани, и своевременно предсказать возможность перфорации.
Своевременная передача таких пациентов торакальным хирургам, индивидуальный подход в лечении с использованием новейших операционных технологий, направленных на ликвидацию причинного фактора и на профилактику рецидива пневмоторакса, усугубляющих дыхательную недостаточность у определенного контингента больных, предупредит развитие осложненного пневмоторакса, заканчивающегося в редких случаях летальным исходом.
Исход и прогноз лечения. Прогноз при неспецифическом спонтанном пневмотораксе, как правило, благоприятный. Основной контингент больных поправляется. Рецидивы после различных видов аспирации наблюдаются от 10 до 30 % (Д. П. Чухриенко с соавт, 1973). После торакотомии и эндовидеохирургических манипуляций с использованием новейших технологий (ликвидация кистозных образований, костальная плеврэктомия, индукция различных видов плевродеза) рецидивы на стороне операции не отмечены.
Летальность. Общая летальность колеблется от 0,5 до 5 % (В.В.Лишенко, 1995) и связана с прогрессированием сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Т.В. Иванова, О.В.Воронина
Гемоторакс
Актуальность проблемы. В неотложной пульмонологии гемоторакс, являясь грозным осложнением, быстро приводящим к летальному исходу при продолжающемся кровотечении. Актуальность проблемы связана с участившимися травмами груди мирного и военного времени, увеличением операций на грудной клетке. Врач, оказывающий первую помощь на месте происшествия, в приемном отделении или у постели больного должен в считанные минуты, нередко в самых неподходящих условиях поставить правильный первичный ориентирующий диагноз, от точности которого очень часто зависит судьба пациента. Своевременная госпитализация пострадавших с гемотораксом с места происшествия в специализированные торакальные учреждения и правильно выбранная тактика лечения спасает больных.
Определение. Гемоторакс - это скопление крови в плевральной полости. Кровоизлияние в плевральную полость бывает спонтанным и посттравматическим. Последний вариант встречается чаще.
История вопроса. Гемоторакс в большинстве случаев является следствием травмы груди. На протяжении многих веков гемоторакс, сопровождающийся расстройствами гемодинамики и дыхания, рассматривался как тяжелое бесперспективное осложнение.
О смертельной опасности ранений межреберных артерий указывалось уже в 1807 г. в первом отечественном учебнике по хирургии (И. Ф. Буш «Руководство к преподаванию хирургии»).
Хирургическая активность при гемотораксе и при травме груди в целом долгое время сдерживалась расстройствами, связанными с операционным пневмотораксом, а в послеоперационном периоде с прогрессирующей инфекцией, от которой погибало свыше 60 % раненых.
Поэтому даже в первой четверти прошлого столетия многие хирурги (И. И. Греков, А. А. Кадьян) в лечении гемоторакса упорно отстаивали преимущество выжидательной тактики, допуская хирургическое вмешательство только при появлении угрожающих симптомов массивного кровотечения при ранениях сердца. В результате такой тактики выживали лишь легко раненные с небольшим самостоятельно остановившимся кровотечением.
Однако, несмотря на устоявшиеся принципы консервативной выжидательной тактики, отдельные хирурги при ранениях в грудь отстаивали активные методы лечения. В 1907 г. Л. Г. Стуккей при кровотечениях в полость плевры вследствие повреждения легкого рекомендовал ушивать дефект в легком. В 1924 г. на XVI съезде хирургов С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости полного освобождения плевральной полости от воздуха и крови, что способствовало быстрейшему выздоровлению и предотвращению инфекции в плевре.
Большие успехи в грудной травме были достигнуты в годы Великой Отечественной войны. В этот период у 55 % раненых в грудь был обнаружен гемоторакс. Используя уже дифференцированный подход в лечении пострадавших в грудь (глухой шов раны груди, пункции, дренажи, активная аспирация крови из плевры и др.) удалось снизить летальность в 3 - 4 раза. Тем не менее широкая ревизия органов грудной полости еще не получила заметного распространения.
Прогрессивное развитие анестезиологии и реаниматологии во второй половине прошлого века позволили расширить хирургические операции на органах груди. К этому времени статистика военных материалов и наблюдения повреждений груди, характерных для мирного времени, осложнявшихся кровотечением в плевральную полость в 47,6 % случаев (Е. А. Вагнер, 1964), позволили установить причину травматического гемоторакса. Преимущественным источником кровотечения в плевральную полость у 37 % пострадавших были межреберные сосуды, у 35,8 % сосуды легкого, у 8,4 % - сердце и перикард, у 3,1 % - аорта и ее крупные ветви, у 3,1 % - внутренняя грудная артерия.
В связи с этим ряд хирургов стали предлагать широкую торакотомию при всех без исключения проникающих ранениях груди. Другие - только при наличии открытого пневмоторакса и тяжелом внутригрудном кровотечении. Американские хирурги на большом материале, полученном во время войны во Вьетнаме, наглядно продемонстрировали о необходимости в основном срочного дренирования плевральной полости на стороне поражения в 78 % случаев, повторных пункциях - в 10 %, срочной торакотомии лишь - в 10 - 18 %. Одним из показаний к срочной торакотомии был и остается гемоторакс с признаками продолжающегося кровотечения.
Несмотря на стандартизированные принципы лечения гемоторакса, в настоящее время по-прежнему дискутируются и усовершенствуются отдельные тактические и технические методы его лечения.
Этиология. Во многих случаях гемоторакс сопровождает травму груди (посттравматический). Источником кровотечения чаще всего являются сосуды грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и др.) и легкого. В торакальной хирургии гемоторакс наблюдается после внутригрудных операций и при врачебных манипуляциях (при пункции и постановке дренажа в плевральную полость, катетеризации подключичных вен, центральных вен, полостей сердца и др.) - ятрогенный гемоторакс. Значительно реже гемоторакс развивается спонтанно (самопроизвольно) - при спонтанном неспецифическом пневмотораксе, осложняя его типичное лечение в 3 % случаев, по данным Л. Н. Бисенкова с соавт., 1995 г. (спонтанный гемопневмоторакс); аневризматическом расширении межреберных артерий при коарктации аорты; при деструктивных процессах в кортикальном слое легких на фоне туберкулеза и злокачественных образований; при болезнях крови с явлениями геморрагического диатеза.
Патогенез. Нарушение жизненных функций при гемотораксе, прежде всего, зависит от остроты и объема кровопотери, что сопровождается изменениями в топографо-анатомических соотношениях в груди. При малом гемотораксе эти изменения минимальны и могут клинически не манифистироваться. При большом гемотораксе на стороне поражения легкое коллабируется, средостение смещается в сторону здорового легкого, уменьшая и его вентиляционную функцию. Следствием этого является развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, усугубляемые сопутствующей кровопотерей.
Классификация гемоторакса (П. А. Куприянов, 1946 г.).
В зависимости от количества секвестрированной крови различают:
• малый гемоторакс - скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе (около 250 - 300 мл);
• средний гемоторакс - уровень крови до нижнего угла лопатки (до 1 литра);
• большой гемоторакс - до II ребра и выше - субтотальный или тотальный (от 1,5 и больше литра).
Рисунок 1. Виды гемоторакса.
В большинстве случаев излившаяся в плевральную полость кровь остается жидкой под воздействием плазмина - фибринолизирующего фактора, выделяемого плевральным покровом. У некоторых пациентов при массивном кровоизлиянии и повреждении легкого сгусток, образовавшийся первоначально в плевральной полости, не проявляет склонность к разжижению. Такой гемоторакс (по И. С. Колесникову) называется свернувшимся. Если он произошел в асептических условиях, кровь частью рассасывается, частью подвергается организации - это свернувшийся неинфицированный гемоторакс. Чаще происходит инфицирование сгустка крови с последующим развитием эмпиемы плевры - это свернувшийся инфицированный гемоторакс.
Клиническая картина. Малые гемотораксы обычно остаются нераспознанными. Клиническая симптоматика незначительна. Общих проявлений потери крови нет. Пострадавших беспокоит боль на стороне поражения и ограничение объема дыхательных движений, больше связанные с травмой грудной стенки. Физикально определяется притупление перкуторного звука в самых нижних отделах плевральной полости. При среднем гемотораксе наблюдается кашель, одышка, боль в грудной клетке. Объективно бледность кожных покровов, ограничение подвижности пораженной стороны при дыхании, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания ниже угла лопатки. В анализах крови незначительное снижение гемоглобина и эритроцитов. При большом гемотораксе четко выражены симптомы внутреннего кровотечения (малый и частый пульс, гипотония, бледность кожных покровов, холодный пот, выраженное снижение гемоглобина, эритроцитов и гематокрита и т.д.), а также признаки дыхательной недостаточности в результате коллапса легкого и смещения средостения. Объективно на стороне большого гемоторакса перкуторный звук тупой, дыхание не прослушивается, тоны сердца смещены в здоровую сторону. При повреждении легкого кровотечение сочетается с поступлением воздуха в плевральную полость. Физикально тимпанит в верхней части гемиторакса резко переходит в тупой звук, аускультативно выслушивается шум плеска.
Диагностика. Рентгенологическое исследование является обязательным исследованием при подозрении на повреждение груди с внутриплевральным кровотечением. Рентгенологически на стороне гемоторакса выявляется четкое затенение по косой линии Демуазо. При малом гемотораксе затенен только синус, при среднем - затенение начинается от угла лопатки, при большом - практически весь гемиторакс однородно затенен. При больших скоплениях крови в плевральной полости средостение смещено в противоположную сторону, диафрагма опущена. При гемопневмотораксе рентгенологически выявляется горизонтальный уровень на границе двух сред. Свернувшийся гемоторакс выявляется по волнистому неровному затенению базальных сегментов легкого, отсутствию четкой дифференцировки диафрагмы, ее синусов, наличию одного или нескольких небольших уровней на фоне затенения.
В последние десятилетия излившуюся в плевральную полость кровь можно быстро определить с помощью неинвазивного метода - ультразвукового исследования (УЗИ). Оно не требует специальной подготовки больного и может быть выполнено в любых условиях, даже при транспортировке в спецавтомобилях, непосредственно на операционном столе и независимо от тяжести состояния пострадавшего. Гемоторакс визуализируется по расхождению листков париетальной и висцеральной плевры, наиболее выраженное в проекции плевральных синусов. При ограниченных скоплениях крови в плевральной полости определенные преимущества перед обычной рентгенографией имеет компьютерная томография (КТ). Она позволяет исключить внутрилегочную патологию.
Наиболее достоверно диагноз гемоторакса подтверждает пункция плевральной полости, которую необходимо выполнить в нижней части плевральной полости, в ее синусах при малом скоплении крови, под лопаткой - при среднем и большом гемотораксе.
Лечение. Лечение больных с гемотораксом возможно в условиях только торакального отделения. Лечебные мероприятия заключаются в аспирации излившейся крови. При всех видах гемоторакса необходимо, прежде всего, убедиться: остановилось или продолжается кровотечение. При получении крови из плевральной полости проводят пробу Рувилуа-Грегуара (при продолжающемся кровотечении кровь свертывается и образуется сгусток). Определение гемоглобина и эритроцитов в периферической крови и в содержимом гемиторакса может помочь в постановке диагноза. Если эти показатели совпадают, то кровотечение в плевру продолжается. При динамическом наблюдении за больным о продолжающемся кровотечении свидетельствуют повторные рентгенологические данные с увеличением затенения на стороне поражения. После дренирования плевральной полости и эвакуации крови о продолжающемся кровотечении судят по поступлению крови в аппарат Боброва. Если при пассивной аспирации за 2 часа наблюдения выделилось еще 500 - 600 мл крови, кровотечение продолжается, и наблюдение за больным необходимо прекратить.
Лечение гемоторакса начинают с пункции в нижних отделах гемиторакса с соблюдением всех мер асептики с целью предупреждения инфицирования плевральной полости. При получении жидкой крови ее полностью эвакуируют. Малый гемоторакс (250 - 300 мл) может самостоятельно рассосаться. Однако в отдельных случаях могут образовываться массивные шварты на висцеральной плевре с последующим развитием пневмофиброза в нижней доле, что значительно ограничивает дыхательную функцию легкого на стороне поражения.
А 
Б 
Рисунок 2. Дренирование плевральной полости при: А - гемотораксе; Б - гемопневмотораксе.
При средних и больших гемотораксах после получения крови пункцией в плевральную полость устанавливают толстый дренаж в VII-VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям. При гемопневмотораксе устанавливают два дренажа – нижний для эвакуации крови, верхний - во II-III межреберьях спереди для эвакуации воздуха и расправления легкого. При этом наблюдают за количеством излившейся крови сразу же после постановки дренажа и в последующие 2 часа. Если поступление крови по дренажам прекратилось, а легкое клинически и рентгенологически расправилось и заняло весь гемиторакс, кровотечение остановилось. Лечение на этом может закончиться.
При гемотораксе показание к торакотомии ограничены (принцип Сандерса), так как чаще всего кровотечение в плевральную полость останавливается самостоятельно при повреждении мелких сосудов. Расправление легкого при пункции или дренировании плевральной полости также способствует остановке кровотечения вследствие их естественного сдавления.
Продолжающееся кровотечение является показанием к срочной торакотомии (первые часы и сутки после травмы). Как правило, это пациенты со средним и большим гемотораксом (8 - 10 % случаев). Во время торакотомии обнаруживают источник кровотечения. Кровоточащий сосуд коагулируют, лигируют, при ранениях крупных сосудов ушивание их производят атравматичным швом, поврежденное легкое ушивают или прошивают с помощью автоматического аппарата, при ранениях сердца рану ушивают (кардиография) и.т.д.
Если при пункции плевральной полости из нескольких точек удается эвакуировать не более 10-30 мл темно-вишневой крови и при промывании через толстую иглу вымываются маленькие сгустки крови (симптом «кровяных червячков»), а рентгенологически по прежнему сохраняется затенение легочного поля на стороне повреждения следует думать о свернувшемся гемотораксе. В этом случае вначале предпринимают попытку лизировать сгусток, вводя в плевральную полость через пункционную иглу или дренаж фибринолизирующие препараты (стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу и др.). При отсутствии эффекта и при инфицировании свернувшегося гемоторакса, что проявляется лихорадкой с ознобами, усилением болей в груди, ухудшением общего самочувствия (потеря аппетита, вялость, бессонница), лейкоцитозом и т.д., производят отсроченную торакотомию. Сгустки рекомендуется удалять в возможно более ранние сроки. По мнению большинства авторов, удаление сгустков позже 6 - 7 дней не предупреждает развитие эмпиемы в послеоперационном периоде. Во время операции вся жидкая и свернувшаяся кровь удаляется, легкое освобождают от фибринных наложений и расправляют (операция Делорма - декортикация). По нашим наблюдениям, чем раньше выполняется эта операция (3 - 5 сутки после травмы), тем менее травмируется легкое и легче протекает послеоперационный период, быстрее наступает выздоровление с хорошим исходом функции травмированного легкого.
В диагностике источника кровотечения в плевральной полости все большую популярность завоевывает экстренная торакоскопия. Показания к ее применению постепенно расширяются. Она показана при ранении кортикального слоя легкого, подозрении на ранение перикарда и сердца, при повреждении сосудов грудной стенки. При свернувшемся гемотораксе торакоскопия позволяет удалить все сгустки, освободить легкое от нежных фибринозных пленок, что способствует быстрейшему расправлению легкого.
Немаловажное значение имеет коррекция гомеостаза у больных со средним и большим гемотораксом. В последние десятилетия широкое распространение получило переливание излившейся в плевральную полость крови - реинфузия. Достоинством ее является возможность быстрой коррекции гомеостаза без предварительного проведения проб на групповую принадлежность и индивидуальную совместимость, отсутствие гемотрансфузионных реакции. Одним из пионеров широкого использования в торакальной хирургии реинфузий крови в 40-х годах прошлого века был А. Н. Филатов. Необходимо помнить, что при длительном пребывании крови в плевральной полости (около 24 часов) наступает гемолиз. При проведении пробы Гемпеля - Гроздова обнаруживается темно-розовый или вишневый цвет сыворотки, что является противопоказанием к реинфузии. В настоящее время при заборе крови из плевральной полости используются аспирационные системы и градуированные флаконы с готовым консервантом, что значительно сокращает время возмещения потерянной крови. Это особенно важно при больших гемотораксах и продолжающемся кровотечении, когда речь идет о спасении жизни пациенту.
Таким образом, своевременная госпитализация пострадавших с гемотораксом в торакальные клиники предопределяет рациональный выбор медицинской помощи и быстрейшее выздоровление этих пациентов.
Профилактика. Профилактика гемоторакса - это, прежде всего профилактика различных видов травм грудной клетки. Пострадавшие с гемотораксом должны в срочном порядке госпитализироваться в торакальные хирургические отделения, где им будет своевременно проведена диагностика и оказана квалифицированная хирургическая помощь. Профилактика геморрагического шока предусматривает раннюю торакотомию с устранением причины геморрагии при продолжающемся кровотечении в плевральную полость. Реинфузия излившейся в полость плевры крови способствует быстрому восполнению дефицита гомеостаза и предупреждает различные осложнения при переливании донорской крови. Сгустки крови в плевральной полости являются благоприятной средой для развития микробного обсеменения. Ранняя торакотомия при свернувшемся инфицированном гемотораксе является профилактикой развития эмпиемы плевры и формирования ригидного легкого с последующим развитием пневмофиброза и снижением дыхательной функции легкого на стороне травмы.
Летальность. Летальность при гемотораксе остается высокой и зависит от диаметра поврежденного сосуда, степени и быстроты геморрагии. Она была и остается высокой при повреждении крупных сосудов и сердца.
Если в 1900 г. летальность при ранениях сердца была равна 70 %, то к 1927 г. она снизилась до 49,2 % (по материалам Ю. Ю. Джанелидзе, 1927). Однако и на сегодняшний день летальность по-прежнему остается высокой – 25,5 %, по данным военных действий в Афганистане (Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., 1989).
Иванова Т. В., Киприянов А. Г.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 529; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!