Этап 2. Ослабление позитивных метакогнитивных убеждений о мониторинге
До того, как пациент будет готов отказаться от мониторинга угроз, ему часто требуется терапевтическое руководство, чтобы ослабить позитивные убеждения, поддерживающие его использование. Вот некоторые примеры позитивных убеждений:
«Если я буду обращать внимание на угрозы, то смогу защитить себя».
«Бдительность означает, что я смогу избежать проблем прежде, чем станет слишком поздно».
«Я должен быть готов, тогда ситуация не застанет меня врасплох».
«Когда я начеку, то подготовлен к будущему».
Чтобы оспорить эти убеждения, терапевт спрашивает, можно ли предотвратить травматическое событие, уделяя внимание всем возможным угрозам. В частности, откуда пациент знает, с какой стороны поджидать опасности до того, как случится событие?
Акцент на отрицательных сторонах и негативных последствиях мониторинга угроз также ослабляет позитивные убеждения. Терапевт помогает пациенту увидеть, как внимание, направленное на угрозы, порождает еще большее ощущение опасности. Для упрочения этой идеи можно провести эксперимент: пациента просят изменить аттентивную стратегию и высматривать несчастные случаи, которые «вот-вот произойдут», например превышение разрешенной скорости участниками движения или слишком маленькая дистанция. Таким образом терапевт может поставить следующий вопрос: «Дает ли вам внимание к угрозам точное представление об опасности или порождает повышенное ощущение опасности? Поскольку оно повышенное, вам нужно вернуться к объективному ощущению, для чего необходимо уменьшить мониторинг угроз».
|
|
|
Этап 3. Осознание и отказ
После того, как пациент понял свою проблему с мониторингом угроз, терапевт просит пациента сознательно зафиксировать, какой у него фокус внимания, в следующий раз, когда он почувствует тревогу в какой-либо ситуации. Затем пациенту нужно помочь в следующем: он должен отказаться от мониторинга угроз, для чего переключить внимание на нейтральные стимулы, например посчитать, сколько в поле зрения имеется объектов синего цвета. Для осуществления этой стратегии пациенту предлагают вернуться к обычному течению жизни, какое было до травмы, и, если возможно, к ситуации, в которой произошла травма.
На последующих сессиях этого этапа нужно оценить степень, до которой пациент смог вернуться к обычной жизни, которую вел до травматического события. Если налицо избегание ситуаций с невысокой степенью риска, пациенту предлагают в качестве домашнего задания пережить конкретные ситуации и потренироваться в отказе от мониторинга угроз.
Этап 4. Рефокусировка внимания — сигналы безопасности
|
|
|
Следующий этап после отказа от мониторинга угроз — это активная рефокусировка внимания. Пациента просят сознательно перенаправлять внимание от себя и от угрозы на сигналы безопасности в окружении, когда он находится в ситуациях, напоминающих ему о травме. Терапевт оформляет это предложение следующим образом:
«Чтобы ваше мышление перенастроилось и вы стали воспринимать окружающий мир нормально, вам нужно попрактиковаться переключать внимание на безобидные вещи. Это означает, что вам нужно искать сигналы того, что ситуация безопасна, а не сигналы о наличии маловероятной угрозы».
Эта цель достигается за счет применения стратегий рефокусировки на терапевтической сессии. Прежде всего, пациента просят сесть в приемной и сфокусироваться на внешних аспектах, которые делают приемную безопасным местом. Затем можно попросить пациента пройтись по улице вместе с терапевтом и попрактиковаться в фокусировке внимания на сигналах безопасности.
Например, пациент, которого сбил превысивший скорость водитель, нервничал, переходя через дорогу, и постоянно следил, нет ли на дороге движущихся слишком быстро автомобилей (т.е., занимался мониторингом угроз). Терапевт спросил его, наилучший ли это образ действий при переходе через улицу и нет ли варианта получше. После обсуждения терапевт предложил, что более подходящим вариантом будет сконцентрироваться на больших разрывах в движении, как на сигнале о том, что сейчас переходить улицу безопасно. Пациент согласился, что это лучше, чем концентрироваться на превышающих скорость автомобилях, как на сигнале о том, что переходить улицу безопасно. После того, как пациент попрактиковался применять альтернативную аттентивную стратегию, он сообщил, что стал чувствовать себя увереннее при переходе через дорогу. По необходимости возможно применить «метакогнитивное руководство» (см. главу 5).
|
|
|
Остаточное избегание
На этой стадии лечения терапевт выявляет оставшееся избегание ситуаций, если таковое есть, и фокусируется на избавлении пациента от этой стратегии. Некоторые пациенты продолжают избегать места, где произошла травма. Тогда их просят прийти на это место и применить внешний мониторинг к актуальному безопасному окружению. Вполне вероятно, что у пациента запустится переработка активировавшихся образов или воспоминаний о травме – в таком случае пациента просят применить технику DM к интрузии и «посмотреть через нее» на внешнее, сейчас безопасное, окружение.
|
|
|
Новые планы для переработки
После того, как дезадаптивные стратегии были устранены, а позитивные метакогнитивные убеждения, поддерживающие их, были модифицированы, наступает финальный этап лечения, нацеленный на профилактику рецидива. На этом этапе происходит закрепление и усиление альтернативных метакогнитивных планов, которые используются для контроля реакций на связанных с травмой интрузии в будущем.
Крайне важно, чтобы пациент постоянно осознавал, когда начинается беспокойство/руминация и когда он начинает применять такие стратегии, как мониторинг угроз и избегание. Новый план для переработки должен отражать реакции, несовместимые с этими реакциями. Чтобы содействовать этому, можно заполнить сводную таблицу нового плана (см. приложение 19) — обобщить старый дезадаптивный план и привести новые реакции, которые необходимо систематически практиковать в ответ на идиосинкразические триггеры.
Реализация этой стратегии включает три важных компонента. Во-первых, необходимо выявить как можно больше триггеров симптомов, чтобы повысить их осознание. Во-вторых, нужно написать подробный список утверждений от первого лица, первая часть из которых касаются старого плана, а вторая часть — нового плана. В-третьих, пациента надлежит поощрять в том, чтобы он постоянно применял новый план, как альтернативу прежнему плану. Давайте рассмотрим подробнее каждый компонент.
«Мои триггеры» содержат список типичных внутренних событий, активирующих прежние стили переработки и совладания. Вот типичные примеры:
1. Интрузивные мысли (напр., флэшбеки или фрагменты воспоминаний);
2. Негативные мысли (напр., до того, как выйти из дома, пациент думает: «Это безопасно?»);
3. Симптомы возбуждения (напр., испуг или тревога);
4. Когнитивные симптомы (напр., проблемы с концентрацией);
5. Физические симптомы (напр., различные боли);
6. Внешние события (напр., неожиданные звуки).
«Стиль мышления» состоит из описания прежних руминативного и негативного процесса размышлений. Например: «Я пытаюсь понять, почему это случилось со мной, почему я так себя чувствую, что это говорит обо мне, как о человеке, что было бы, если бы все произошло иначе». Новый план должен содержать инструкцию по применению альтернативных реакций, выученных за время лечения: «Я должен прерывать любое «копание» в проблеме и откладывать ее анализ на потом. Если негативные мысли возникают, я должен применить отстраненную осознанность и продолжить делать то, что делал».
«Виды поведения» заполняются утверждениями об избегании и дезадаптивном копинге, таком как злоупотребление алкоголем. Например: «Я должен избегать опасных мест, я должен стараться больше спать, если я выпью, то смогу отключить мысли». Новым планом тогда будет: «Я должен продолжать вести привычный образ жизни, я должен прерывать свое беспокойство и применять к своим мыслям отстраненную осознанность».
«Фокус внимания» касается прежней тенденции отслеживать признаки угрозы, которую нужно заменить новым аттентивным планом. Как мы видели, угроза при ПТСР часто состоит из мониторинга симптомов или внешних источников опасности. Например, пациент рассказывал, что перед выходом из дома, а также перед тем, как лечь спать, проверял, нет ли на улице молодежных банд. Также, он проверял, хорошо ли помнит травматическое событие – может ли вспомнить лицо нападавшего. Прежний план был записан так: «Я должен следить, есть ли на улице группы подростков, чтобы чувствовать себя в безопасности. Я должен освежать свою память, чтобы не оказаться в опасной ситуации в будущем». Новый разработанный план был записан следующим образом: «Я должен запретить себе проверять окружение на наличие опасностей. Я должен оставить свою память в покое. Я должен фокусироваться на различных сигналах в окружении, например таких, которые говорят о безопасности».
Профилактика рецидива
Во время профилактики рецидива терапевт оценивает остаточные баллы по шкале PTSD-S, уделяя особое внимание частоте и продолжительности беспокойства/руминации, позитивным убеждениям о стратегиях, аттентивному мониторингу угроз и избеганию. Остаточные повышенные значения этих измерений должны быть изучены и модифицированы, поскольку они являются потенциальными факторами, способствующими рецидиву.
Терапевт проверяет, не остались ли другие, слабо выраженные формы руминации или аналогичных персеверативных процессов, которые могли развиться недавно или быть пропущены в ходе лечения.
На двух последних терапевтических сессиях терапевт и пациент совместно составляют «план терапии». Обычно пациента просят начать писать план дома, а на сессии он дополняется. План содержит пример концептуализации случая, примеры позитивных убеждений о беспокойстве/руминации и мониторинге угроз и факты, свидетельствующие об их непродуктивности. В нем перечисляются утверждения, оспаривающие негативные убеждения о симптомах (напр., «Я узнал, что мои симптомы являются частью естественного процесса выздоровления, а не признаком того, что я теряю рассудок».). Также сюда входит финальная версия сводной таблицы нового плана, в которой указаны новые стратегии обращения с распространенными триггерами CAS.
Поддерживающие терапевтические сессии проводятся через три и через шесть месяцев после окончания лечения для отслеживания успехов пациента и поддержания знаний и стратегий, которые он приобрел за время прохождения терапии.
План лечения ПТСР
Общий план проведения МКТ при ПТСР, состоящий из десяти сессий, представлен в приложении 16. Он представляет собой руководство, описывающее структуру и содержание сессий и должен применяться гибко, в зависимости от индивидуальной ситуации. План необходимо осуществлять с учетом стратегий, описанных в данной главе.
Глава 8.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 436; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!