Генерирование концептуализации случая
Далее терапевт генерирует идиосинкразическую версию метакогнитивной модели, которая представляет реакции пациента на последнюю интрузивную мысль, импульс или чувство.
Один из самых эффективных способов сгенерировать формулировку случая – это задавать вопросы в определенной последовательности, как в Интервью для формулировки случая ОКР (см. приложение 13).
Сначала задается вопрос о последнем случае, когда возникла навязчивая мысль или импульс либо нейтрализация. Затем следует вопрос об эмоциях, сопровождавших этот триггер, а затем вопрос об оценке интрузии и убеждения насчет нее. В заключение, терапевт спрашивает о характере поведенческих реакций и об убеждениях, требующих выполнения этих реакций. Для большей ясности эти этапы подробно описаны ниже.
Этап 1. Выявление интрузии-триггера
Терапевт начинает с идентификации интрузии в сознании, связанной с аффектом и/или побуждением к нейтрализации:
«Вы можете припомнить последний раз, когда у вас была интрузивная мысль или эмоция, вызвавшая стрессовое переживание? [Если нет: «Вы можете вспомнить, когда в последний раз вы повторяли какие-то действия или поступали особым образом?] Когда это было? Какое внутреннее событие запустило эту эмоцию или это поведение? Это была мысль, чувство или побуждение?
Этап 2. Выявление эмоции
На следующем этапе пути изучения (зачастую неявных) мета-оценок интрузий терапевт спрашивает об эмоциональных реакциях и дистрессе:
|
|
|
«Когда у вас была та первая мысль или то первое чувство, запустившее реакции, какие эмоции вы испытывали? Например, вы чувствовали тревогу, были напуганы, чувствовали вину или отвращение?»
Этап 3. Выявление оценки интрузии
После того как эмоция или дискомфорт были идентифицированы, терапевт расспрашивает пациента об оценке интрузии, связанной с эмоцией. Терапевт задает следующие вопросы:
«Похоже, что эта мысль/это чувство означали что-то негативное. Что они значили?» («Насколько вы убеждены в том, что мысль означает, что [вставить здесь убеждение пациента]?»
«Что самое плохое могло случиться, если бы эта вторгнувшаяся в сознание мысль (или чувство) осталась там?»
«По всей видимости, эта мысль важна для вас. Что в ней важного?»
«Что самое плохое могло случиться, если бы вы продолжили думать об этом?»
«Что эта мысль говорит о вас, как о человеке?»
«Есть ли у этой мысли особенное значение?»
«То, что такая мысль приходит вам в голову, - вредно или опасно? Каким образом?»
«Думаете ли вы о чем-то еще, кроме этого, когда вам тревожно?»
«Чувствовали ли вы опасность или угрозу?»
Этап 4. Определение метакогнитивного убеждения об интрузии
|
|
|
После того, как оценка была установлена, терапевт определяет метакогнитивное убеждение об интрузии. Обычно терапевт перефразирует оценку, чтобы зафиксировать общее убеждение об интрузии:
«Вы убеждены в том, что эти мысли что-то значат?»
«По всей видимости, вы думаете, что эти интрузии важны и значимы. В частности, складывается впечатление, будто вы убеждены в том, что [вставить TEF, TAF или TOF], хотя можете этого не осознавать. Насколько вы убеждены в этом?»
Этап 5. Выявление характера ритуалов/нейтрализации
Далее терапевт определяет характер скрытой и явной нейтрализации и реакций в ответ на интрузию:
«Предпринимаете ли вы что-нибудь, чтобы предотвратить [негативный исход]?»
«Когда вы об этом подумали, что вы сделали, чтобы предотвратить [негативный исход]?»
Направляющие вопросы полезны для определения масштаба поведенческих реакций. Например:
«Повторяете ли вы какие-то действия, выполняете ли действия особым образом или избегаете ситуаций?»
«Пытались ли вы контролировать свои мысли, и если да, то как именно?»
«Как часто вы это делаете и сколько времени это занимает?»
Этап 6. Выявление убеждений о ритуалах и стоп-сигналах
|
|
|
В заключение, терапевт определяет природу убеждений о ритуалах и нейтрализующих реакциях, задавая пациенту следующий вопрос:
«Какие преимущества у того, что вы реагируете подобным образом? Что самое плохое могло случиться, если бы вы этого не делали?»
Важная часть убеждений о ритуалах, вносящая свой вклад в формирование плана для управления действиями, - это стоп-сигнал. Терапевт определяет характер стоп-сигнала, задавая такой вопрос:
«Как вы понимаете, что пора остановиться [напр., проверять, мыть, нейтрализовывать, повторять]?»
«Как вы узнаете, что можно перестать выполнять ритуал, потому что ситуация стала безопасной?»
«Какую цель вы преследуете, выполняя ритуал, и как вы решаете, успешно он выполнен или нет?»
«Есть ли у вас особое правило, которым вы руководствуетесь при определении длительности проведения ритуала?»
Диалог, иллюстрирующий применение этих вопросов, приведен далее. Концептуализация случая, составленная на его основе, представлена на рис. 8.4.
ТЕРАПЕВТ (Т.): Когда в последний раз вы пережили интрузивное чувство или вам пришла в голову интрузивная мысль, вызывавшие стрессовое переживание?
ПАЦИЕНТ (П.): Этим утром. Я беспокоился о детях.
|
|
|
Т.: Какой была первая потревожившая вас мысль о них?
П.: Я их не слышал и подумал, а вдруг я причинил им вред.
Т.: Эта была вербальная мысль или образ?
П.: Вербальная мысль.
Т.: Какие эмоции вы испытали, когда эта мысль пришла вам в голову?
П.: Я был испуган и напряжен.
Т.: Похоже, что эта мысль что-то для вас значит. Что она означает?
П.: Ну, ужасно, если все так и случилось.
Т.: То есть, само наличие мысли означает, что, возможно, все так и случилось.
П.: Да. Сама мысль означает, что так, возможно, и произошло.
Т.: Насколько вы убеждены в том, что мысль о возможном вреде, причиненном детям, означает, что вы навредили им на самом деле, по шкале от 0 до 100%?
П.: 60%.
Т.: О чем вы забеспокоились после того, как эта мысль пришла вам в голову?
П.: Я подумал: «А что если на этот раз это случилось?»
Т.: Как вы отреагировали на эту мысль?
П.: Я пошел посмотреть, все ли с ними в порядке.
Т.: Что-нибудь еще вы делаете?
П.: Да, прошу жену проверить вместо меня.
Т.: Сколько раз вы проверяете, в порядке ли дети?
П.: Мне приходится проверить несколько раз, прежде чем я буду уверен. Обычно четыре-пять раз.
Т.: Как вы понимаете, что дальше можно не проверять?
П.: Когда я уверен, что с ними все в порядке.
Т.: Откуда вы знаете, что они в порядке?
П.: Думаю, когда я выхожу от них в очередной раз и больше в голову не приходит мыслей, таких например, как образ удушения их подушкой.
Т.: Что случится, если вы не проверите?
П.: Я не смогу успокоиться.
Т.: Похоже, у вас такое убеждение: «Я должен проверить или не смогу успокоиться». Так?
П.: Да. Меня одолеет тревога.
Социализация
После формулировки случая наступает время для социализации. Цель социализации – донести идею, что главной проблемой является не возникновение навязчивых мыслей/сомнений/чувств, а приписываемое им значение и следующие за ними реакции.
На этой стадии терапевту полезно объяснить, что навязчивые мысли – это естественные явления и бывают примерно у 80% людей. Терапевт подчеркивает, что за ОКР несут ответственность не сами мысли, а убеждения пациента насчет этих мыслей и то, как он к ним относится. Из этого следует, - продолжает объяснять терапевт, - что изменение убеждений о мыслях и чувствах и изменение способа отношения к этим внутренним событиям может устранить проблему.
Роль убеждений и поведенческих реакций, ведущих к рекуррентным и частым симптомам, объясняется с опорой на идиосинкразическую формулировку случая. Например, терапевт говорит:
«Глядя на формулировку вашего случая, мы видим, что в связи с этим у вас возникла интрузивная мысль или сомнение. Складывается впечатление, что вы отнеслись к этой мысли особым образом. Вы действовали, как будто она была правдой, просто на том основании, что вы об этом подумали. Это произошло потому, что вы убеждены [напр., в том, что присутствие мысли говорит о том, что что-то случилось]. Если бы вы больше не считали, что ваши навязчивые мысли важны и значимы, насколько тревожно вам бы было?»
«Итак, вы видите, что ваше мнение о навязчивых мыслях влияет на то, что вы чувствуете. Есть ли какие-то изменения в частоте мыслей или значимости, которую вы им придаете, когда ваша тревога усиливается? Таким образом, вы видите, что один из порочных циклов, поддерживающих вашу проблему, связан с вашими убеждениями о мыслях, ведущих к тревоге, из-за которой опасность кажется более реальной».
«Есть и еще один порочный цикл. Что происходит, когда вы пытаетесь избавиться от мысли или перестать тревожиться? Вам это удается? Стратегии совладания могут вызывать проблемы. Например, если пытаться не думать о чем-то, мысль об этом может возникать чаще. В доказательство этого мы через несколько минут проведем небольшой тест. С поведенческими реакциями есть и другие проблемы. Некоторые из них, например, проверка, могут снижать вашу уверенность. Избегание ситуаций, в которых могут возникнуть мысли, может породить ряд ассоциаций, в результате чего ситуация вызовет в будущем эту мысль с большей вероятностью. Проверка или нейтрализация мешают вам увидеть, что это просто мысли, не дают исчезнуть убеждению о них. Каждый раз вы действуете так, будто мысль важна и значима. В результате вы не можете воспользоваться альтернативными и лучшими способами отношения к своим внутренним переживаниям».
Обсуждая последствия поведенческих копинг-стратегий, терапевт помогает пациенту увидеть, как его актуальный стиль реагирования поддерживает тревогу, не давая определенным мыслям потерять в важности и значимости.
Проиллюстрировать непродуктивный характер ритуалов и ошибочный характер убеждений терапевт может с помощью такого вопроса: «Если ваши ритуалы/стратегии помогают, почему проблема с ОКР сохраняется?»
Другой аналогичный ряд полезных вопросов: «Сколько раз вы проверяли, с тех пор как у вас появилась эта проблема?», «Сколько раз проверка показала, что ваши мысли/сомнения были правильными?», «Почему вы до сих пор не подумали, что ваши навязчивые мысли/сомнения можно просто проигнорировать?»
Социализация обычно состоит из поведенческих экспериментов, демонстрирующих непродуктивные эффекты поведенческих копинг-стратегий. Два полезных эксперимента – это подавление мыслей и мониторинг мыслей. В первом случае пациента просят попытаться подавить мысль, например мысль о белом кролике, чтобы он понял, насколько редко это удается.
При мониторинге мыслей пациента просят отслеживать поток мыслей в течение одной минуты, затем предположить, что конкретная мысль, например мысль о синем слоне, вредна и отслеживать поток сознания на предмет наличия подобных мыслей. Затем пациента опять просят отслеживать поток мыслей в течение минуты, и терапевт спрашивает, сколько было мыслей о синем слоне. Таким образом можно показать, как мониторинг конкретных мыслей способен увеличивать их количество.
Представление цели терапии
Мы узнали, как терапевт объясняет устойчивое присутствие и нарастание симптомов, опираясь на формулировку случая. Следующее, что необходимо сделать, - это представить обзор и обоснование метакогнитивной терапии, которые образуют переход от формулировки к тренировке новых способов отношения к навязчивым мыслям.
Процесс тренировки альтернативных способов отношения к мыслям позднее будет состоять из применения отстраненной осознанности, модификации связанных со слиянием метакогнитивных убеждений и убеждений о необходимости выполнения ритуалов. До этого терапевт представляет общие цели МКТ:
«Если мы изучим формулировку вашего случая, то увидим, что ядро вашей проблемы составляют два важных фактора. Первый – это имплицитные убеждения, которые у вас есть об интрузивных мыслях; а второй – убеждения о том, что необходимо действовать в ответ на них. Эти убеждения ведут к тому, что вы относитесь к своим навязчивым мыслям, как к чему-то очень важному. Вообще же, вы больше не относитесь к ним, как к мыслям; они слились с реальностью. Если бы вы могли посмотреть на них, просто как на мысли, не имеющие особого значения, были бы они настолько большой проблемой? Цель лечения – вернуть мысли на подобающее им место и рассматривать их, как неважные и временные события в вашем мозгу».
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 454; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!