Убеждения о мыслях и интрузиях

⇐ ПредыдущаяСтр 50 из 71Следующая ⇒

Метакогнитивные убеждения об интрузивных мыслях и/или чувствах получили название «фузионные убеждения» (fusion beliefs) (Wells, 1997); впервые термин был введен Ракменом (Rachman, 1993) для обозначения когнитивных искажений при ОКР. В метакогнитивной модели (Wells, 1997) описаны три общие сферы фузионных метаубеждений, но эти сферы не являются исчерпывающими.

1. Слияние мысли/события (thought–event fusion, TEF). TEF – это убеждение о том, что интрузивная мысль может вызвать определенное событие или убеждение о том, что наличие интрузивной мысли означает, что событие уже произошло. Например, если человек думает: «Не убил ли я кого-нибудь?», уже сама мысль ведет к убеждению, что он, возможно, кого-то убил. Другой пример: человек убежден, что если перед его мысленным взором предстала картинка, где друг попадает в аварию, то это означает, что авария произойдет.

2. Слияние мысли/действия (thought–action fusion, TAF). TAF – это убеждение о том, что интрузивные мысли, чувства или импульсы обладают такой властью, что способны заставить человека совершать нежелательные и неприемлемые действия. Например, человек, ощутивший побуждение ударить кого-то ножом, интерпретирует эту мысль так, как если бы она вела к совершению этого неконтролируемого действия. А человек, подумавший о том, чтобы выкрикнуть непристойность в общественном месте, будет убежден, что эта мысль может привести к действию. Другая разновидность TAF – убеждение о том, что совершение действия, сопряженное с интрузивной мыслью, способно сделать эту мысль более реальной или более вероятной. Например, один пациент был убежден, что если у него возникнет мысленный образ убийцы, когда он сходит с тротуара, то это сделает мысль более осязаемой и способной подтолкнуть его на совершение убийства.

3. Слияние мысли/объекта (thought–object fusion, TOF). TOF – это убеждение о том, что мысли и чувства могут передаваться объектам, в результате чего мысли и чувства становятся более «реальными», способными причинить вред, становятся неизбежными и/или способными «осквернить» объекты. Пример: убеждение о том, что «чувство смятения» может передаваться учебникам, и, занимаясь с этими зараженными учебниками, от этого чувства не удастся избавиться никогда. Аналогичным образом, один пациент рассказывал о таком своем убеждении: мысль о педофиле во время бритья способна перенестись в бритву, так что в будущем использование этой бритвы повысит риск стать педофилом.

Эти убеждения могут казаться дикими, однако они представляют собой всего лишь гиперболизированную форму убеждений, которых придерживаются многие люди. Например, люди носят амулеты, потому что считают, будто те способны их защитить. При проведении религиозных обрядов предметы благословляются, что наделяет их особой чистотой, силой или значимостью. Такое поведение свидетельствует о лежащих в его основе фузионных убеждениях. Аналогичным образом, большинство людей чувствуют себя некомфортно, когда желают вреда близкому человеку, и сопротивляются этой мысли, что является примером TEF (напр., есть страх, что желание того, чтобы что-то случилось, каким-то образом способствует тому, что это произойдет на самом деле).

Убеждения о ритуалах (и беспокойстве/руминации)

Другая важная категория метакогнитивных убеждений связана с потребностью выполнять ритуалы и проводить нейтрализацию. Как правило, эти убеждения отражают важность контроля мыслей, импульсов и эмоциональных состояний, таких как возбуждение и тревога (напр.: «Я должен проверить, выключена ли плита; иначе не смогу избавиться от чувства дискомфорта»). К этим убеждениям относится потребность поддерживать себя в определенном физическом и ментальном состоянии – такие убеждения действуют, как правила саморегуляции (напр.: «Я должен поддерживать состояние душевного покоя, прежде чем примусь за работу, иначе я не смогу работать как следует» или «Я должен дисциплинировать ум, чтобы оставаться в безопасности»). Убеждения о ритуалах образуют план для управления копинг-реакциями. Цель плана в том, чтобы достичь желаемого состояния, действующего как стоп-сигнал для ритуала.

Стоп-сигналы

Поскольку значимость и опасность, присущие интрузивным мыслям, субъективно определяются метакогнициями и нет легко различимой объективной угрозы, индивид с ОКР сталкивается с необходимостью понять, безопасна ли ситуация, когда нет объективных доказательств, что она таковой является. Например, как понять, что руки помыты достаточно хорошо, если микробы невидимые?

В результате индивид слишком полагается на внутренние и неадекватные сигналы, которые являются стоп-критериями (стоп-сигналами) для явных и скрытых ритуалов. Например, человек, боящийся заразиться, заканчивает мыть руки, когда ему удалось 4 минуты подряд мыть руки без интрузивных чувств или мыслей о заражении (т.е. когда все сомнения устранены). Человек, боящийся, что совершил наезд на пешехода, проверяет свою память на наличие пробелов, поскольку пробел может означать, что в этот промежуток и произошел наезд. В этих случаях, если нет сомнений и пропусков в памяти, то нет и проблемы и ритуалы можно остановить. К сожалению, эти критерии сложно гарантированно выполнить, и они ведут к дальнейшим интрузиям (сомнениям и беспокойству о пробелах в памяти), которые поддерживают дистресс.

Метакогнитивная модель ОКР

Я показал в предыдущих разделах, как аспекты CAS и метакогнитивные убеждения проявляются при ОКР. В этом разделе мы изучим, какое место они занимают в метакогнитивной модели ОКР, образующей основу для концептуализации случая и лечения. Метакогнитивная модель (Wells, 1997) представлена на рис. 8.1.

В модели индивид с ОКР испытывает дистресс в ответ на триггер – обычно побуждение, мысль или чувство. Мысли включают сомнения или вопросы (напр., «Я причинил вред кому-нибудь?») и интрузивные образы (напр., образ нежелательного полового акта). Чувства включают эмоции и не ярко выраженные состояния напряжения или схожие симптомы. Побуждения включают импульсы выполнить нежелательные действия, например врезаться в чужую машину на большой скорости. Эти интрузии не выходят за рамки нормы. Навязчивости, по данным исследований, есть у большинства людей (напр., Rachman & DeSilva, 1979).

Интрузии активизируют метакогнитивные убеждения индивида об их значимости и важности. При ОКР эти убеждения ошибочны и наделяют интрузии избыточным негативным значением. Эти убеждения преимущественно имеют отношение к слиянию, при котором индивид считает, что конкретные внутренние переживания оказывают непосредственное влияние на внешний мир.

Речь идет, как правило, о TEF (напр., «Мысль о наезде означает, что она на самом деле произошел»), TAF (напр., «Мысль о том, чтобы задушить ребенка, заставит меня это сделать) и TOF (напр., «Приходящие в голову плохие мысли и чувства испортят объекты и я никогда не смогу избавиться от этого опыта»).

Активизация этих дисфункциональных метакогнитивных убеждений ведет к негативной оценке интрузии как признака угрозы. Эта оценка, в свою очередь, ведет к интенсивным негативным эмоциям, в основном к тревоге, хотя могут возникать и другие эмоции, например чувство вины или гнев.

Изменение эмоционального состояния повышает возбуждение, а также вероятность того, что мысли и чувства будут назойливо вторгаться в сознание. Интенсивность и характер эмоциональной реакции зависят от убеждений человека о ритуалах и от его оценки их эффективности в обеспечении безопасности ситуации.

После негативной интерпретации интрузий активизируются убеждения о ритуалах и применяются ритуалы и стратегии нейтрализации в целях уменьшения угрозы.

Убеждения о ритуалах включают правила, касающиеся способов контролирования мыслей (напр.: «Я должен думать о Христе, тогда я буду в безопасности»), способов контролирования чувств (напр.: «Я должен быть спокойным и четко мыслить, иначе я совершу ошибку») и способов контролирования поведения (напр.: «Я должен мыть руки до тех пор, пока не исчезнут все сомнения».). В каждом из этих случаев ритуалы применяются в соответствии с конкретными внутренними правилами и критериями/стоп-сигналами. Таким образом, убеждения о ритуалах формируют метакогнитивный план для управления действиями и для оценки их успешности или неуспешности.

Эти правила, однако, не задают реальные или полезные стандарты для суждения о наличии угрозы. Кроме того, они сложны и субъективно сложны для выполнения. В дополнение к этому, они не позволяют пациенту легко переключиться в метакогнитивный режим и воспринять мысли просто как события в мозгу. Поэтому ощущение угрозы и негативные эмоции не исчезают. Например, у пациента с ритуалом мытья рук было следующее убеждение: «В этот раз я должен мыть руки дольше, чем в предыдущий, чтобы убедиться, что помыл их как следует». Это убеждение и правило, которое оно содержало, привели к тому, что на мытье отводилось все больше времени и, в конце концов, оно вытеснило почти все остальные повседневные активности и привело к депрессии. Метакогнитивное правило «Больше, чтобы наверняка» для управления реакциями особенно деструктивно и ведет к разрастанию скрытых и явных ритуалов.

Активизация убеждений или правил о ритуалах обусловливает выполнение скрытых и/или явных видов поведения. Эти виды поведения выполняют следующую функцию: уменьшают угрозу, уменьшают дистресс и контролируют определенные чувства. Явные виды поведения включают проверку, расставление по порядку, повторение действий, мытье, прикасание к объектам, выполнение определенной последовательности действий, избегание и медлительность. Скрытые виды поведения включают произнесение про себя фраз или слов, подсчет, концентрацию, нейтрализующие или «безопасные» образы и попытки подавить или устранить определенные мысли из сознания. Эти виды поведения проблематичны, так как приводят к результатам, обратным желаемым, и ведут к повышенному восприятию или интрузии нежелательных мыслей. Например, пациент пытается определить, помогает ли ему копинг-реакция, отслеживая признаки наличия интрузивной мысли. Однако, самого мониторинга уже достаточно для возникновения нежелательной интрузии (напр., попытайтесь отследить спонтанное возникновение мысли о розовом тигре без того, чтобы эта мысль думалась прямо сейчас).

Дальнейшая проблема с применением этих видов поведения заключается в том, что они не позволяют пациенту увидеть неточность и ненужность убеждений о интрузиях (напр., TEF, TAF, TOF) и убеждений о необходимости выполнения ритуалов. Например: когда индивид вызывает в воображении позитивные образы в ответ на негативную интрузивную мысль, это мешает ему понять, что негативный образ не способен вызвать негативные последствия. Дело в том, что индивид считает, будто событие, наступления которого он боялся, не произошло благодаря использованию скрытой копинг-реакции, а не потому, что само убеждение о важности интрузии ошибочно.

Еще одна проблема с использованием копинг-реакций состоит в том, что индивид рискует приобрести широкий спектр ассоциаций между интрузией и ситуациями. Например, если индивид моется в ответ на мысль о заражении, то вся обстановка, связанная с ситуацией мытья, начинает напоминать ему об интрузивной мысли о заражении.

Наконец, последняя проблема с нейтрализацией заключается в том, что индивид постоянно действует, «как если бы» мысль была важной и значимой, и тем самым поддерживает объектный режим переработки и снижает гибкость осознавания. Метакогнитивная модель и переживание собственной когниции становятся у человека все более ограниченными.

Пример формулировки случая, основанной на модели, представлен на рис. 8.2. В этом случае триггером были интрузивные мысли о совершении преступления.

Рисунок 8.2. Идиосинкразическая формулировка случая ОКР

Модель в действии

Проиллюстрируем модель и ее процессы на примере случая женщины, страдавшей от навязчивостей, связанных с заражением. Концептуализация случая представлена на рис. 8.3.

Ее дистресс постоянно вызывался на кухне собственного дома. Триггером служил взгляд на пол кухни и мысль «здесь была дохлая мышь». Иногда эта мысль была связана с воспоминанием о том, как кошка когда-то принесла на кухню дохлую мышь.

Эта интрузивная мысль активизировала имплицитное метакогнитивное убеждение о том, что мысли о заражении важны и означают, что вещь заражена (TEF). В данном случае пациентка считала: «Мысль о том, что пол грязный и на нем зараза, означает, что это и в самом деле так». Хотя поначалу она не осознавала это имплицитное убеждение, когда терапевт его сформулировал, пациентка оценила свою убежденность в 70%.

После своей активизации убеждение приводило к негативным интерпретациям в плане наличия опасности, и пациентка беспокоилась о том, что может разнести микробов по дому и ее ребенок заболеет. Эта интерпретация повышала тревогу и вызывала чувства отвращения.

Рисунок 8.3. Формулировка навязчивостей, связанных с заражением, в случае ОКР

В связи с негативной интерпретацией активизировались убеждения о копинге. Это были убеждения о том, что постоянное мытье дезинфицирующими средствами избавит от опасности заражения. Но проблема пациентки заключалась в том, что в отсутствие объективных критериев безопасности сложно определить, представляет ли ситуация все еще опасность или уже нет. В случае пациентки эта проблема решалась применением следующего правила: «Мыть пол минимум три раза». Третий раз был стоп-сигналом для ритуала.

Ее копинг-стратегии поддерживали постоянную мысль о заражении и подпитывали интрузию. Они связывали интрузию с другими стимулами, такими как швабра и ведро, которые затем тоже стали триггерами для интрузии. Ее чувства и отвращение опять приводили к оценке угрозы, поскольку сами симптомы неверно интерпретировались как доказательство наличия заражения. Кроме того, ее поведенческие копинг-стратегии поддерживали убеждения о ритуалах и оценках важности интрузий, не позволяя увидеть их ошибочность.

Структура лечения

Терапевтические сессии, как правило, проводятся на еженедельной основе. Обычно достаточно 12 сессий, хотя может потребоваться и больше, так как ОКР реализуется в контексте перфекционистских личностных черт. Длительность терапевтической сессии составляет 45–60 минут. Одной из первых важных задач терапии является переключение пациента с объектного режима на метакогнитивный режим переработки. Задача достигается посредством социализации и интенсивного применения DM и аналогичных стратегий, таких как ERC. Стадии лечения следующие:

1. Концептуализация случая;

2. Социализация;

3. Тренировка отстраненной осознанности (и переключение на метакогнитивный режим);

4. Модификация метакогнитивных (фузионных) убеждений об интрузиях;

5. Модификация убеждений о ритуалах и стоп-сигналах;

6. Поддержка новых планов для переработки;

7. Профилактика рецидива.

Концептуализация случая

Оценка

Для этой стадии нужны следующие инструменты:

1. Опросник обсессивно-компульсивного расстройства (OCD-S);

2. Интервью для формулировки случая ОКР;

3. Опросники для сессии.

Как правило, терапевт просит заполнить опросник OCD-S, чтобы составить впечатление о метакогнитивных убеждениях и видах поведения пациента, которые необходимо проанализировать и включить в формулировку случая. Опросник OCD-S приведен в приложении 9. Другие оценочные шкалы, которые можно заполнить до начала сессий, - это BAI (Beck et al., 1988), BDI-II (Beck et al., 1996) и специфичные для ОКР опросники, например Обсессивно-компульсивная шкала Йеля — Брауна (Y-BOCS; Goodman, Price, Ramussen, Mazure, Fleischmann, et al., 1989), Моудслейский обессивно-компульсивный опросник (Maudsley Obsessive–Compulsive Inventory (Hodgson & Rachman, 1977)) и Падуанский опросник (Padua Inventory (Sanavio, 1988)). Для более подробной оценки метакогнитивных убеждений применяется Тест слияния мыслей (Thought Fusion Instrument) (TFI; Wells, Gwilliam, & Cartwright-Hatton; см. приложение 3).

План первой сессии

План первой сессии должен отражать цели – составление формулировки случая, повышение информированности пациента о факторах, поддерживающих расстройство и применение первых стратегий метакогнитивной терапии. Первая терапевтическая стратегия – это отстраненная осознанность, как новый способ отношения к навязчивым мыслям и интрузиям. Во вступлении к первой сессии терапевт говорит следующее:

«На сегодняшней сессии я бы хотел проанализировать последний эпизод, когда у вас были интрузивные мысли и/или вы были вынуждены выполнить ритуал. Таким образом мы сможем обнаружить факторы, которые поддерживают ваши симптомы и начнем изучать способы преодоления вашей проблемы. Также я расскажу вам о том, что представляет собой метакогнитивная терапия, и чего вам ожидать от лечения. Если останется время, я познакомлю вас с новым способом, к которому вы можете прибегать, когда возникают навязчивые мысли и чувства. Есть ли какие-то темы, которые вы хотели бы обсудить сегодня?

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 783; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 45 46 47 48 495051 52 53 54 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!