Представление «метафоры заживления» и цели МКТ
Терапевт использует следующее объяснение:
«Восстановление после психологической травмы очень похоже на заживление физической раны, например пореза. Как вы знаете, у организма есть процессы самовосстановления, он сам исцеляет себя и рана понемногу затягивается. Но что будет, если вы попробуете залечить рану, например, постоянно ковыряя рубец и регулярно очищая рану? Как быстро она заживет в таком случае?
Симптомы психологической травмы напоминают физические. Со временем психика исцелится сама, и так часто происходит. Вы, как в случае с физической раной, вмешиваетесь в процесс заживления –много времени уделяете беспокойству/руминации, избегаете мыслей, постоянно концентрируетесь на угрозе. Цель лечения состоит в том, чтобы убрать эти непродуктивные стратегии, чтобы психика восстановилась естественным образом. Давайте посмотрим на формулировку случая (рис. 7.2): мы избавимся от всего содержимого этого прямоугольника, озаглавленного CAS, и вы начнете действовать по-новому, выйдя из замкнутого цикла ПТСР».
Формулировка случая используется для демонстрации того, как будет проходить лечение. На рис. 7.2. прямоугольник «Выход», или адаптивная переработка, пуст. Терапевт сообщает пациенту, что лечение будет состоять из «опустошения» блока, где указаны непродуктивные стратегии переработки (CAS), и практикования новых стратегий, которые заполнят адаптивный блок «Выход», что будет способствовать процессу исцеления и выходу из цикла ПТСР.
|
|
|
Отстраненная осознанность и откладывание беспокойства/руминации
Цель следующей стадии лечения – повысить информированность пациента о характере и проявлениях беспокойства/руминации (и по необходимости заполнения пробелов) в качестве предпосылки для выработки альтернативных реакций на интрузивные симптомы. Пациента просят вспомнить, как долго и как часто он думал о травме или беспокоился о будущих несчастьях за прошедшую неделю. Терапевт ищет цикличные негативные мысли, основанные на вопросах «Что, если…», «Если только,…», «Почему…» и «Почему я».
После идентификации этого паттерна мышления, в частности как ответа на интрузивные мысли о травме, терапевт фокусируется на изложении альтернативных реакций. Цели следующие: 1) повысить информированность пациента об отрицательных сторонах беспокойства, руминации и заполнения пробелов; 2) познакомить пациента с DM; и 3) применить откладывание беспокойства/руминации (и отказ от заполнения пробелов). Давайте рассмотрим эти цели по очереди.
Анализ недостатков и преимуществ
Терапевт помогает пациенту увидеть, что беспокойство/руминация не приносят пользы и просто замыкают его на воспроизведении негативных аспектов травмы или размышлениях о будущих угрозах. Чтобы это сделать и ослабить позитивные убеждения о необходимости этого типа устойчивого мышления, терапевт направляет пациента в анализе недостатков и преимуществ беспокойства/руминации. Цель — ослабить преимущества и усилить недостатки, чтобы облегчить применение техники откладывания беспокойства/руминации на потом. Следующий диалог иллюстрирует этот процесс:
|
|
|
ТЕРАПЕВТ (Т.): Я хотел бы, чтобы мы изучили преимущества и недостатки руминации и беспокойства. Давайте начнем с руминации. Она означает, что вы постоянно возвращаетесь мыслями к событию, анализируете его. Давайте сначала составим список преимуществ, а затем – список недостатков. Как вы думаете, какие положительные стороны есть у того, чтобы постоянно прокручивать в голове случившееся?
ПАЦИЕНТ (П.): Это помогает мне прояснить, что именно случилось.
Т.: Хорошо, я это запишу. Как-нибудь еще вам руминация помогает?
П.: Я могу выяснить, лежит ли вина на мне.
Т.: Я добавлю это в список. Еще какие-нибудь преимущества?
П.: Больше не могу придумать.
Т.: Поможет ли вам она предотвратить аналогичные ситуации в будущем?
|
|
|
П.: Да, если я пойму, что случилось, я буду более осторожен в следующий раз.
Т.: Хорошо. Что-нибудь еще?
П.: Думаю, это все.
Т.: Теперь давайте рассмотрим отрицательные стороны руминации. Как вы думаете, какие проблемы она влечет за собой?
П.: Ну, вы навели меня на мысль, что она способствует сохранению моей тревоги.
Т.: Хорошая мысль. Я добавлю ее в список недостатков. Еще какие-нибудь проблемы?
П.: Она не дает мне забыть о случившемся.
Т.: Хорошо. Она заставляет вас все время сосредоточиваться на угрозе. Что-то еще?
П.: Больше ничего не приходит в голову.
Т.: Она делает вас счастливым и позитивным человеком?
П.: Нет, как раз наоборот, она делает меня злым и грустным.
Т.: Хорошо, тогда это тоже запишем.
На следующей стадии терапевт возвращается к преимуществам руминации и оспаривает их следующим образом:
ТЕРАПЕВТ (Т.): Давайте снова посмотрим на список преимуществ руминации. Удалось ли вам составить ясную картину случившегося в результате руминации?
ПАЦИЕНТ (П.): Нет, я не думаю, что это была моя вина, но не могу все вспомнить.
Т.: Сколько вам еще нужно над этим размышлять, чтобы все вспомнить?
П.: Не думаю, что если я продолжу размышлять, это хоть сколько-нибудь поможет.
|
|
|
Т.: Так помогла ли вам руминация во всем разобраться?
П.: Возможно немного, но по-настоящему – нет.
Т.: Делает ли руминация вас более осторожным?
П.: Да, уверен, что делает.
Т.: Но какой ценой? Посмотрите на недостатки.
П.: Да, я вижу, что она создает проблемы.
Т.: Как вы думаете, возможно ли быть осторожным без размышлений о прошлом?
П.: Да, полагаю, что это возможно. Я об этом не думал.
Т.: Сейчас, когда мы ее подробно разобрали, считаете ли вы, что у руминации есть серьезные преимущества?
П.: Нет, все указывает на то, что их нет. Но я не уверен, что смогу легко от нее отказаться.
Т.: Вообще говоря, это не такая уж большая проблема. Мы займемся этим через пару минут.
Анализ преимуществ и недостатков, подобный описанному выше, следует проводить для изучения мотиваций (напр., убеждений), касающихся других непродуктивных поведенческих копинг-стратегий. В особенности беспокойства, подавления мыслей и (позднее в лечении) злоупотребления алкоголем или наркотиками, по необходимости.
Когда избегание мыслей или подавление мыслей является отличительной особенностью формулировки, анализ недостатков и преимуществ обычно дополняется проводимым на сессии экспериментом с подавлением, который призван показать пациенту, что попытки избежать мыслей влекут за собой проблемы. Здесь терапевт, как правило, просит пациента не думать конкретную мысль (напр., «Постарайтесь не думать о синем тигре в течение нескольких ближайших минут»). Затем пациент несколько минут выполняет задание, и терапевт интересуется, насколько ему это удалось. Обычно пациент отмечает, что мысль отогнать не удалось. Результат используется в качестве доказательства того, что контроль мыслей не является особенно эффективным и даже может способствовать повышению сосредоточенности на интрузиях.
Отстраненная осознанность
Следующий шаг – обучение пациента применению отстраненной осознанности в ответ на первоначальные негативные мысли или интрузии, связанные с травмой, и, таким образом, отказ от реагирования на них беспокойством и руминацией.
Как было описано в главе 5, отстраненная осознанность (detached mindfulness, DM) означает новый способ отношения к интрузивным мыслям: пациент наблюдает за ними отстраненно, не интерпретируя, анализируя или контролируя их. Пациентов инструктируют реагировать на негативные мысли, интрузивные мысли, флэшбеки и кошмары следующим образом:
«Когда у вас возникнет интрузивная мысль [флэшбек и т. д.], важно, чтобы вы сделали следующее. Во-первых, признайтесь себе в наличии мысли, затем напомните себе о том, что она является частью процесса исцеления, но что уделять ей излишнее внимание ненужно. Попробуйте сказать себе: «Это всего лишь мысль. Мне не нужно ничего с ней делать. Я просто оставлю ее, как есть, на ее законном месте».
Для того чтобы пациент лучше понял концепцию DM, можно прибегнуть к различным метафорам. Особенно полезны метафора непослушного ребенка и метафора облаков, описанные в главе 5. Например, терапевт говорит:
«Вы можете поступать с интрузивными симптомами так же, как вы бы поступили с облаками на небе. Облака являются частью водного обмена на нашей планете. Они бегут по небу, и мы никак не можем на них повлиять. Если мы будем пытаться отогнать их или будем беспокоиться о них – это никак не поможет. А если бы вы смогли разогнать облака, но нарушили бы равновесие в природе: дождь бы не пошел и климат изменился. Лучшее, что можно сделать, - дать облакам занять их законное место и пассивно наблюдать за тем, как они себя ведут. Этот подход вы можете использовать для своих интрузивных мыслей и симптомов. Обращайтесь с ними так, как если бы это были облака, плывущие по небу, и наблюдайте за ними из отдаления».
После этого объяснения пациент тренируется применять DM к нейтральным мыслям, чтобы получить опыт пребывания в этом состоянии. Например, можно использовать свободные ассоциации или задание «тигр» (см. главу 5). В задании на свободные ассоциации терапевт просит пациента посидеть спокойно и позволить своим мыслям блуждать свободно благодаря свободным ассоциациям. Инструкция к этому заданию выдается примерно в таком формате:
«Вы можете испытать состояние отстраненной осознанности, применив его к общим мыслям и чувствам. Сейчас я буду произносить вслух слова и хочу, чтобы вы просто пассивно наблюдали за течением ваших мыслей. Возможно, вам придет в голову множество мыслей или не придет ни одной. Это не имеет значения. Цель — осознавать, что происходит, не пытаясь при этом как-либо повлиять на происходящее. Не пытайтесь думать о чем-то специально, вызывать определенные чувства или воспоминания. Просто наблюдайте за спонтанными внутренними переживаниями, не влияя на них. Давайте начнем (пауза). Яблоко (пауза), океан (пауза), дерево (пауза), день рождения (пауза), велосипед (пауза), дом (пауза), шоколад (пауза), праздник (пауза). Получилось ли у вас отстраниться и понаблюдать за тем, как спонтанно возникают ваши мысли без вашего участия?»
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 420; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!