Модификация мониторинга угроз
Непродуктивные аттентивные стратегии при депрессии часто включают фокусировку на симптомах как способ оценить индивидуальную способность справляться с повседневными проблемами. Например, одна пациентка описывала, что каждое утро после пробуждения проверяла, было ли у нее чувство «опустошения», чтобы определить, нужно ли ей сегодня остаться в постели для улучшения самочувствия. Аналогичным образом, молодая мать, страдавшая от депрессии, часто проверяла свои мыслительные процессы, чтобы определить, есть ли у нее состояние «голова будто ватой набита». Таким образом она оценивала, способна ли сегодня заботиться о своих детях. Сорокалетний пациент постоянно проверял, чувствовал ли себя «как раньше» (напр., удовлетворенным), чтобы определить, проходит ли депрессия.
Во время МКТ терапевт анализирует наличие и характер мониторинга угроз и противодействует ему. После идентификации процесса и осознания пациентом мониторинга угроз как фактора, усугубляющего депрессию, терапевт проводит анализ преимуществ и недостатков. Недостатки подкрепляются и пациента просят отказаться от мониторинга угроз.
Дезадаптивные стратегии совладания с колебаниями настроения
В дополнение к руминации и мониторингу угроз пациенты склонны реагировать на колебания настроения непродуктивными открытыми стратегиями поведения. К этим стратегиям относятся: сниженный уровень активности, продолжительный сон, переедание, употребление алкоголя и нанесение самоповреждений. Терапевт выявляет и подкрепляет недостатки этих способов реагирования и предоставляет четкие инструкции для их изменения.
|
|
|
Для того чтобы лучше структурировать день пациента и повысить уровень активности, бывает полезным применить планирование формальных и приносящих удовольствие мероприятий. Терапевт изучает метакогнитивные убеждения, поддерживающие потребность пациента реагировать на чувство печали пониженной активностью. Например, одна пациентка считала, что «Я должна работать меньше, когда мне грустно, потому что иначе моя голова не выдержит такого напряжения». Это убеждение поддерживало ее чувство уязвимости и бдительность в отношении чувства печали. Терапевт поставил под сомнение это убеждение и попросил провести эксперимент — увеличить рабочую нагрузку в следующий раз, когда пациентка почувствует печаль. Пациентка обнаружила, что, на самом деле, работа улучшила ее настроение, что противоречило ее убеждению.
Новые планы для переработки
После того как негативные и позитивные метакогнитивные убеждения пациента были модифицированы, наступает финальный этап лечения. На этом этапе, нацеленном на предупреждение рецидива, сводятся воедино и закрепляются альтернативные метакогнитивные планы, которые используются для контроля реакций на депрессогенные триггеры в будущем. Как мы видели, руминация может быть долговременной стратегией, которую пациент на момент начала терапии слабо осознает. Для снижения ее активизации в будущем необходимо работать над усилением альтернативных, более адаптивных планов, конкурирующих с руминацией за контроль над мышлением.
|
|
|
Усиление альтернативных планов требует постоянной практики новых стратегий переработки. Особенно важно, чтобы пациент постоянно сознавал руминацию и непродуктивные поведенческие копинг-стратегии, например сниженную поведенческую активность. Новый план переработки должен отражать реакции, несовместимые с руминацией и избеганием/сниженной поведенческой активностью. Терапевт составляет идиосинкразический план на основе формулировки дезадаптивных паттернов реагирования пациента. Для содействия этому процессу создается «сводный обзор плана» (приложение 19), в котором представлен дезадаптивный старый план и новые реакции, которые необходимо постоянно практиковать в ответ на идиосинкразические триггеры.
|
|
|
Реализация этой стратегии состоит из трех важных компонентов. Во-первых, необходимо выявить по возможности все триггеры симптомов пациента, чтобы повысить осознание пациентом этих триггеров. Во-вторых, в сводный обзор записываются все утверждения от первого лица, описывающие дезадаптивный старый план и новые план, который необходимо практиковать. В-третьих, пациенту предлагается постоянно применять новый план в качестве альтернативы старому плану. Каждый из компонентов рассмотрен далее.
В раздел «Мои триггеры» записываются все типичные внутренние события, активизирующие старые стили переработки и копинга. Типичные примеры включают негативные мысли (напр., «Я никудышный»), симптомы, связанные с энергией (напр., уровень энергии, отсутствие мотивации), когнитивные симптомы (напр., проблемы с концентрацией) и физические симптомы (напр., боли). Кроме того, триггеры могут включать внешние события (напр., сторонняя критика, игнорирование каким-то другим человеком), даже если их можно связать с внутренним триггером дезадаптивных стилей, например первоначальной мыслью: «Что я сделал не так?».
В «Стиль мышления» записывается установка, на которой основывается старый руминативный и негативный мыслительный процесс. Например: «Я должен постоянно обдумывать и анализировать, почему это произошло со мной, почему я чувствую себя подобным образом, что это говорит обо мне как о человеке, почему я — такой неудачник». Новый план должен содержать инструкцию по применению альтернативных реакций, выученных за время терапии: «Я должен прерывать любые раздумья над этим вопросом и откладывать анализ на потом. Если негативные мысли возникнут, я применю отстраненную осознанность и продолжу заниматься тем, чем занимался».
|
|
|
«Виды поведения» включают старые реакции избегания и сниженной активности и новые противоположные реакции. Например: «Я должен избегать встреч с людьми, стараться больше спать и перестать делать повседневные дела» заменяется на «Я должен продолжать работать и встречаться с людьми, даже если мне не хочется, потому что должен уверенно выполнять свои обязанности, даже когда мне грустно».
«Фокус внимания» содержит прежнюю тенденцию отслеживать признаки угрозы, которая должна быть заменена на новый аттентивный план. Например, пациентка каждое утро проверяла, есть ли у нее чувство усталости и на основании этого решала, будет ли у нее «плохой день или хороший». Также, у нее была склонность откладывать дела до тех пор, пока она не почувствует, что «может с ними справиться». Ее прежняя стратегия заключалась в том, чтобы проверять уровень мотивации и по факту проверки решать, справится она или нет. Прежний план был записан, как «Я должна проверять, насколько я уставшая утром, чтобы решить, будет ли день хорошим или плохим. Я должна проверять, смогу ли я справиться с делами, прежде чем приняться за них». Новый план был таким: «Я должна отказаться от проверки чувства усталости. Я должна каждое утро сосредоточиваться на положительных личных аспектах. Я должна сосредоточиваться на происходящем, а не на моих чувствах по поводу происходящего. Я должна доказать себе, что я могу делать дела, даже если чувствую себя уставшей».
Профилактика рецидива
Формулировка альтернативного плана, заменяющего прежний, является компонентом профилактики рецидива. Еще один компонент — анализ остаточных баллов по MDD-S, с уделением особого внимания частоте и продолжительности руминации, а также негативных и позитивных симптомов. Остаточные повышенные значения должны быть проанализированы и модифицированы, так как представляют собой потенциальные факторы, предрасполагающие к рецидиву.
Как правило, терапевт анализирует другие, слабо выраженные формы руминации или аналогичных персеверативных процессов, которые могли развиться недавно или были упущены в ходе лечения.
На двух последних терапевтических сессиях пациент с терапевтом совместно составляют «программу терапии». Как правило, пациента просят начать работать над программой дома, а на следующей сессии программа при необходимости дополняется. Программа должна содержать пример концептуализации случая, примеры негативных и позитивных убеждений о руминации и контраргументы. Также в нее должна входить финальная версия обзора плана, в котором описываются новые стратегии обращения с распространенными триггерами (напр., мыслями, симптомами, чувством печали).
Поддерживающие терапевтические сессии проводятся через три и через шесть месяцев после окончания лечения для отслеживания успехов пациента и поддержания знаний и стратегий, которые он приобрел за время прохождения терапии.
Страх рецидива
Будущие девиации настроения и периодическое чувство грусти переосмысливаются как обычные явления. Перепады настроения должны интерпретироваться, как возможность практиковать стратегии, усвоенные при прохождении терапии. Каждая тренировка дает возможность укрепить альтернативные и более продуктивные реакции.
Финальная часть сводного обзора плана состоит из «рефрейминга», который нацелен на интерпретацию симптомов в позитивном ключе. Каждая манифестация симптомов рассматривается как возможность попрактиковаться в реализации нового плана. Рефрейминг состоит из таких утверждений, как «Когда настроение меняется, это нормально, я не буду усложнять ситуацию, реагируя на смену настроения по-прежнему. Каждый симптом — возможность попрактиковаться и укрепиться в новом плане реагирования».
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 644; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!