Генерирование концептуализации случая
Терапевт переходит к генерированию идиосинкразической версии метакогнитивной модели, которая представляет события последнего эпизода руминации, связанного с дистрессом. Поскольку поначалу пациент далеко не полностью осознает свою руминацию, терапевт может использовать последний период обострения подавленного состояния (изменение аффекта) в качестве маркера усилившейся руминации. Терапевт спрашивает: «Был ли недавно период, когда ваше состояние усугубилось, например, вы стали очень печальны?» В некоторых случаях изменение аффекта трудно идентифицировать, поскольку пациент сообщает о печали, длительное время удерживающейся на одном уровне, или об общем уплощении аффекта. В такой ситуации терапевт может использовать периоды поведенческой пассивности в качестве маркера для изучения процессов руминации или задать прямые вопросы о характере мыслей пациента.
В частности, терапевт спрашивает:
«Был ли недавно период, когда вы ничего не делали, а только размышляли о своих чувствах и своей ситуации?»
«Ловили ли вы себя недавно на том, что непрерывно размышляете о том, как вы себя чувствуете и насколько плохой выглядит ваша ситуация?»
«Занимаясь обычными повседневными делами, не замечали ли вы, что ваша голова занята преимущественно негативными мыслями о вас самом и о вашей ситуации?»
Идентифицировав переживания, терапевт закладывает основу для последующей генерации формулировки случая. Затем терапевт последовательно задает ряд вопросов из Интервью для формулировки случая депрессии (см. приложение 14).
|
|
|
Прежде всего, терапевт выявляет внутренний триггер, ассоциированный с изменением аффекта или периодом руминации. Как правило, это негативная автоматическая мысль, например: «Без толку, я потерпел неудачу», «Всем все равно», «Я страшный», «Я никогда не добьюсь того, чего хочу», «У меня нет сил» и «Я слабый».
После того как терапевт идентифицировал негативную автоматическую мысль пациента, его следующий шаг — идентификация руминативной реакции. Терапевт спрашивает: «Когда у вас возникла эта мысль, о чем вы подумали в следующую очередь?» (см. пример диалога далее). Терапевт получает информацию о продолжительности руминативного ряда мыслей, спрашивая: «Как долго вы размышляли подобным образом?»
ТЕРАПЕВТ (Т.): Когда у вас возникла мысль «Я страшный», о чем вы подумали в следующую очередь?
ПАЦИЕНТ (П.): Я подумал, что все будут глазеть на меня.
Т.: О чем вы подумали потом?
П.: Я подумал, они подумают, что я — урод.
Т.: О чем вы подумали потом?
П.: Я просто думал о том, что я страшный, что я — неудачник.
Т.: О чем вы подумали потом?
|
|
|
П.: Я не уверен — о чем-то вроде того, что никогда не разберусь в себе и что я жалок.
Т.: Подобная цепочка негативных мыслей называется руминацией. Как долго вы размышляли подобным образом?
П.: Весь вечер, пока, наконец, не уснул.
Далее, терапевт спрашивает о воздействии руминации на эмоции, с целью показать пациенту, что она усиливает и продлевает чувство печали: «Пока вы предавались подобным размышлениям, что происходило с вашим эмоциональным состоянием?». Терапевт задает уточняющие вопросы о воздействии мыслей на чувство печали/депрессию: «Что произошло с вашим подавленным состоянием в результате подобных длительных размышлений?». Депрессия подразделяется на свои основные компоненты. С этой целью выясняются и включаются в формулировку такие компоненты, как поведение избегания/изоляции, когнитивные симптомы и аффективные симптомы.
Терапевт использует отчет пациента об эмоциях для анализа негативных убеждений, касающихся неконтролируемости руминации и модели болезни пациента: «Похоже, что от руминации ваше душевное состояние ухудшается. Можете ли вы перестать размышлять подобным образом?» и «Насколько вы, по вашему мнению, контролируете руминацию?» Модель болезни анализируется посредством прямого вопроса: «Считаете ли вы, что можете что-нибудь сделать со своими симптомами? Как вы думаете, ваша депрессия имеет биологические или психологические причины?».
|
|
|
После выявления негативных метакогниций, касающихся неконтролируемости, терапевт анализирует позитивные убеждения о руминации: «Есть ли у руминации преимущества?», «Есть ли преимущества у постоянных раздумий о проблемах и переживаемых чувствах?», «Какую цель преследует ваша руминация?», «Может ли руминация в ответ на негативную мысль или эмоцию помочь вам каким-либо образом?».
Пример диалога, использующего этот ряд вопросов, представлен далее. Концептуализация случая, выведенная из этого диалога, изображена на рис. 9.3.
Рис. 9.3. Формулировка случая депрессии на основе диалога
ТЕРАПЕВТ (Т.): Был ли недавно период, когда вы много размышляли о том, каким несчастным себя чувствуете?
ПАЦИЕНТ (П.): Вчера утром я чувствовал себя ужасно.
Т.: Какой была ваша первая мысль, когда вы начали размышлять о своих чувствах?
П.: Я просто подумал, что у меня нет сил идти на работу.
Т.: Значит, первая мысль была «У меня нет сил». Правильно?
П.: Да, я чувствовал изнеможение.
|
|
|
Т.: После того, как вам пришла в голову эта мысль и вы испытали это чувство, о чем вы подумали в следующую очередь?
П.: Я подумал, что мне не к чему стремиться. Что я могу с этим поделать? Я подумал, что так будет продолжаться до моей смерти и почему все счастливее меня.
Т.: О чем вы подумали потом?
П.: Я не знаю, я просто думал о том, почему чувствую себя таким.
Т.: Этот тип мышления называется руминацией. Сколько времени вы размышляли подобным образом?
П.: Пока не пришел на работу, где мне пришлось общаться с людьми.
Т.: Как повлияла руминация на ваши эмоции?
П.: Мне стало хуже — настроение стало еще более подавленное.
Т.: Почему вы закончили размышлять?
П.: Все бессмысленно. Так к чему продолжать?
Т.: Как это повлияло на ваши действия?
П.: Я лег спать сразу, как вернулся домой — даже не обеспокоился тем, чтобы что-то съесть и так далее.
Т.: По-видимому, руминация ухудшает ваше состояние. Можете ли вы перестать размышлять подобным образом?
П.: Я не уверен, это просто надвигается на меня, как туча.
Т.: Насколько вы убеждены в том, что это не контролируется, по шкале от 0 до100%?
П.: На 60%.
Т.: Как вы думаете, можете вы что-то сделать со своей депрессией?
П.: У моего отца была депрессия, боюсь, я унаследовал ее от него.
Т.: Есть ли у руминации преимущества?
П.: Нет, не уверен, что они есть. Надеюсь проснуться однажды утром и почувствовать себя лучше.
Т.: Что произойдет, если вы откажетесь от руминации?
П.: Думаю, я почувствую себя лучше, но, возможно, я об этом не узнаю.
Т.: Значит, руминация дает вам понять, что вам стало лучше?
П.: Да, она помогает мне обнаружить, что мне полегчало.
Социализация
Терапевт начинает процесс социализации с наброска концептуализации случая и привлечения внимания пациента к руминативному мышлению. Главная цель в самом начале — помочь пациенту начать осознавать центральную роль, которую руминация играет в «подпитывании» депрессии. Полезная метафора — это метафора «ямы». Например, терапевт говорит так: «Можете ли вы выбраться из ямы, стоя на ее дне и продолжая ее копать? Руминация — это как если бы вы стояли в такой яме и продолжали копать. Яма становится тем больше, чем больше вы копаете. Поскольку руминация способна завести вас еще дальше, это не очень хороший способ избавления от депрессии».
Терапевт использует метафоры, чтобы продемонстрировать роль руминации, и предоставляет таким образом основу для формирования мета-осознания. Важно, чтобы пациент начал разрабатывать модель значимости мыслительных процессов, а не фокусировался на реальности или нереальности содержания депрессивной мысли.
Терапевт рассматривает формулировку случая, чтобы объяснить, как работает модель. Терапевт говорит следующее:
«Посмотрите на схему, которую мы нарисовали. На ней отражены важные факторы, которые позволят нам разобраться в причинах вашей депрессии. В частности, мы начинаем понимать, что поддерживает вашу депрессию и не дает ей сойти на нет. Важным фактором является ваша склонность к зацикливанию на негативных мыслях и чувствах. Этот тип мышления называется руминацией и, по всей видимости, у вас есть некоторые убеждения о необходимости руминации для понимания происходящего и решения проблем. Однако, вы недостаточно хорошо осознаете этот процесс и у вас есть сомнения по поводу того, является ли он контролируемым. Другой фактор, который поддерживает депрессию, — это ваше поведение. Депрессия связана с пониженной жизненной активностью и это само по себе может создавать проблемы, так как дела начинают накапливаться, а у вас освобождается много времени для погружения в состояние руминации.
Руминация усугубляет и продлевает вашу депрессию и делает ваш настрой еще более негативным. Например, насколько часто ваша руминация приводила к хорошему итогу? Начинаете ли вы в результате руминации относиться к себе лучше или хуже? Как вы видите, руминация усиливает непродуктивные негативные убеждения о вас самих и о вашей ситуации».
Социализация в модель достигается за счет использования вопросов, иллюстрирующих эффекты руминации, метакогнитивных убеждений и поведения. Часто задаются следующие вопросы:
«Как долго вы раздумывали о своих проблемах? Помогло ли вам это их решить? Сколько, по вашим представлениям, это может занять времени?»
«Вы убеждены, что руминация поможет вам избавиться от депрессии. Звучит многообещающе, так как в этом случае все, что вам нужно, чтобы почувствовать себя лучше, — это размышлять все больше и больше. Насколько вы убеждены в этом?»
«Похоже, вы пытаетесь улучшить ваше самочувствие путем руминации. Почему она до сих пор не помогла?»
«Похоже, вы пытаетесь улучшить ваше самочувствие путем руминации, но является ли руминация рациональным и беспристрастным взглядом на вашу ситуацию?»
«Что происходит с вашим грустным настроением, когда вы отвлекаетесь от руминации, когда вынуждены заняться чем-то другим? Что это говорит о влиянии руминации на ваши чувства?»
Повышение мотивации
Некоторые пациенты с депрессией занимают двойственную позицию по отношению к тому, чтобы улучшить свое настроение и отказаться от руминации. Они считают свою депрессию наказанием, которое они заслужили, или же обладают личностными чертами, которые поддерживают более первазивный, чрезмерно концептуальный и аналитический подход к эмоциям и активностям. В таких случаях терапевт нацеливается на углубление диссонанса и как на технику социализации, и как на способ повысить мотивацию к модификации руминации. Например, терапевт говорит следующее:
«По-видимому, вы убеждены в том, что заслужили депрессию в качестве наказания. Разве это наказание соответствует преступлению? Если вы наказываете кого-то регулярно, разве в результате тот человек изменится? Как вы определите, что уже наказаны достаточно?
Кажется, у вас двойственное отношение к руминации. С одной стороны, вы убеждены, что она вам полезна, но, с другой стороны, вы убеждены в том, что она не поддается контролю и что большую часть времени вы ее не осознаете. Насколько полезной она может быть в действительности, если вы не можете ее контролировать и практически не осознаете?»
В некоторых случаях низкая мотивация пациентов и слабая вовлеченность в терапевтический процесс ассоциируются с высоким уровнем ощущаемой безнадежности: пациент не верит, что его ситуация может измениться. Тогда терапевт должен оценить суицидальный риск, а также вызвать и подкрепить сдерживающие факторы, если необходимо. Безнадежность оспаривается путем введения идеи о том, что проблема заключается в том, что пациент реагирует на мысли о безнадежности ситуации без тестирования этих мыслей. Терапевт работает с пациентом с тем, чтобы показать, как, в отличие от руминации, новые способы реагирования на эти мысли структурированной активностью могут предоставить более правильное понимание возможностей для изменения. Реагируя на мысли о безнадежности руминацией и бездействием, пациент блокирует возможности для изменения, и этот процесс необходимо прекратить.
Безнадежность и низкий уровень мотивации часто могут быть отслежены по негативным метакогнитивным убеждениям, таким как убеждение, что депрессия является неконтролируемой болезнью или что невозможно контролировать депрессивные мысли. В каждом случае безнадежности терапевт фокусируется на модификации безнадежности в начале лечения.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 657; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!