Стратегия несоответствия реальности
Стратегия несоответствия беспокойства реальности призвана продемонстрировать, что содержание беспокойства не согласуется с природой реальности. Стратегия необязательно является средством оспаривания содержания беспокойства (хотя у нее может быть такой эффект), а представляет собой средство оспаривания валидности убеждений о пользе беспокойства (метакогниций).
Есть два типа стратегии несоответствия, ретроспективное несоответствие и проспективное соответствие. Обе стратегии включают детальное описание пациентом этапов его процесса беспокойства и затем сравнение этих этапов с описанием происходивших событий. Эта стратегия может применять для прошлого события (ретроспективное несоответствие) и для будущего события (проспективное несоответствие).
В ретроспективной версии терапевт сначала идентифицирует недавнюю ситуацию, которая произошла с пациентом и из-за которой он беспокоился. Терапевт получает подробное описание содержания этапов эпизода беспокойства и записывает их в первую колонку двухколоночной таблицы. Эта колонка называется «Сценарий беспокойства». Этапы процесса беспокойства определяются посредством повторяющихся вопросов терапевта: «А затем о чем вы подумали или беспокоились?». Или же терапевт повторяет: «Что, если это произойдет?» на каждом этапе, пока не будет собрана новая информация.
В следующей колонке, озаглавленной «Реальный сценарий» терапевт записывает, как на самом деле развивались события в ситуации беспокойства. Терапевт постоянно спрашивает: «А что на самом деле произошло дальше?». Затем терапевт инструктирует пациента сравнить уровень соответствия двух сценариев, подчеркивая те расхождения, которые существуют. Техника заканчивается вопросом терапевта: «Если беспокойство не так уж сильно соответствует реальности, насколько полезным оно может быть?». Пример заполненных несоответствующих сценариев приведен в табл. 6.3.
|
|
|
Терапевт использует проспективное несоответствие, когда пациенту предстоит заняться какой-либо деятельностью и он беспокоится на этот счет. Также она полезна, если пациент избегает ситуаций, поскольку мысль о них вызывает длительное беспокойство. В этих обстоятельствах сценарий беспокойства пишется на терапевтической сессии, а в качестве домашнего задания пациент должен вступить в избегаемую ситуацию или ситуацию, вызывающую беспокойство, затем записать реальный сценарий и принести его на следующую сессию. На следующей сессии терапевт и пациент достают сценарий беспокойства из папки и пишут более подробный реальный сценарий, основываясь на записях пациента. Далее два сценария сравниваются.
|
|
|
Таблица 6.3. Заполненные несоответствующие сценарии
| Сценарий беспокойства | Реальный сценарий |
| Ситуация: визит к друзьям на несколько дней Триггер: «Вдруг я приеду позже?» | |
| «Я опоздаю на поезд». «Я приеду самым последним». «Все напьются». «Я не смогу к ним присоединиться». «Я начну тревожиться». «Мне придется уехать». «Я окажусь на улице». «На меня нападут грабители». «Я могу умереть». | «Я приехал рано». «Было не очень много людей». «Была вкусная еда и вино». «Я познакомился с парой приятных ребят». «Жду следующего месяца, когда снова приеду к своим друзьям». |
Эксперименты с ослаблением беспокойства
Если позитивные убеждения о беспокойстве правильны и беспокойство полезно, то из этого логически вытекает, что периоды усиления и ослабления беспокойства в жизни пациента должны оказывать наблюдаемый эффект на результаты. Поскольку у пациента уже есть опыт уменьшения беспокойства, полученный в лечении, воздействие этого уменьшения на результаты может быть использовано терапевтом с целью ослабления позитивных убеждений.
«Мы уже получили с вами некоторые данные, касающиеся вопроса о том, насколько полезно беспокойство. Вспомните, как в начале лечения вы откладывали беспокойство на потом. Была ли та стратегия непродуктивной? Приводила ли к тому, что вы справлялись с делами хуже или что-то не получалось, когда вы беспокоились меньше?
|
|
|
За этим опросом может следовать эксперимент, в котором беспокойство усиливается и ослабевает с конкретной целью оценить его воздействие на повседневные результаты, такие как продуктивность на работе, копинг и повседневные события. Для лучшего проведения эксперимента терапевт вместе с пациентом должен определить наблюдаемые признаки беспокойства, которое было полезным, и отсутствия беспокойства, которое было непродуктивным. Цель — протестировать предсказание, что отсутствие беспокойства приведет к худшим результатам, чем беспокойство.
Например, пациентку, которая была убеждена, что «Беспокойство означает, что я буду более продуктивна в работе», попросили сильнее беспокоиться в первый рабочий день после сессии, а на следующий день отказаться от беспокойства и посмотреть, скажется ли это на работоспособности. На следующей терапевтической сессии терапевт спросил пациентку, заметила ли она какую-нибудь разницу в работоспособности за эти два дня. Пациентка ответила, что разницы не было. Она поняла, что она — аккуратный и предусмотрительный человек в любом случае и что беспокойство не повышало ее продуктивность.
|
|
|
Новые планы для переработки
После того как негативные и позитивные метакогнитивные убеждения были эффективно изменены, наступает финальный этап лечения, на котором проводится профилактика рецидива — компиляция и укрепление альтернативных метакогнитивных планов (процедурализированного — «приобретенного посредством опыта» — знания), которые могут контролировать реакции на интрузивные мысли и стресс.
Для процедурализации планов замены необходимо регулярно практиковать новые стратегии переработки. В частности важно, чтобы пациент все время осознавал персеверативный процесс, поскольку изменения содержания могут скрыть тот факт, что процесс остался не затронут.
Например, пациентка сообщила, что больше не беспокоится, как бывало раньше. Однако, она хотела обсудить с терапевтом одну тревожившую ее вещь. Она объяснила, что посмотрела фильм о пациенте, который в ходе терапии вспомнил, что в детстве подвергся насилию. После фильма пациентка стала анализировать собственный опыт, пытаясь понять, может ли причиной ее ГТР быть пережитое в детстве насилие, воспоминания о котором были вытеснены из памяти.
Терапевт помог ей увидеть, что этот анализ является всего лишь еще одной манифестацией беспокойства/руминации: причина, по которой она себя так чувствовала, заключалась в том, что процесс беспокойства по-прежнему происходил. Пациентка продолжала придерживаться устойчивых позитивных убеждений о пользе беспокойства и аналитического мышления как стратегии поиска решений по поводу негативных чувств. Она нуждалась в дальнейшем развитии навыков распознавания и обнаружения процесса беспокойства (безотносительно его содержания) как части ее альтернативного плана для переработки. Таким образом, в альтернативный план переработки входят: обнаружение процесса беспокойства, применение отстраненной осознанности к мысли-триггеру и разрешение эмоциям «приливать и отливать», не пытаясь понять их.
Могут быть разработаны самые различные альтернативные планы для переработки. Примеры стратегий, наиболее часто используемых как компонентов новых планов, приведены в табл. 6.4. Важно отметить, что эта часть лечения осуществляется только после успешной модификации негативных убеждений об опасности, поскольку альтернативные планы не должны стать источником избегания, что может произойти непроизвольно.
Таблица 6.4. Примеры компонентов, используемых в новых планах
| Старый план | Новый план |
| 1. «Если мне в голову приходит негативная мысль, я беспокоюсь о том, что может случиться и думаю, как этого избежать». | «Если мне в голову приходит мысль, я оставляю ее без изменения и жду, что случится». |
| 2. «Если мне в голову приходит негативная мысль, я рассматриваю все возможности, чтобы не быть застигнутым врасплох». | «Если мне в голову приходит негативная мысль, я представляю себе одну позитивную вещь, а не рассматриваю все возможности». |
| 3. «Если я беспокоюсь, то фокусируясь на доказательствах в пользу или против моего беспокойства». | «Если я беспокоюсь, я не ищу никаких доказательств; просто останавливаю мыслительный процесс». |
| 4. «Если мне нужно сделать что-то новое, я пытаюсь прекратить думать об опасности». | «Если мне нужно сделать что-то новое, я позволяю мыслям приливать и отливать, как волнам». |
| 5. «Если я беспокоюсь, то прибегаю к алкоголю, чтобы справиться с беспокойством». | «Если я беспокоюсь, то избегаю алкоголя (усиливаю беспокойство, если нужно доказать его безвредность)». |
| 6. «Если я беспокоюсь, то обращаюсь к партнеру за утешением». | «Если я беспокоюсь, я накладываю запрет на поиск утешения». |
| 7. «Если я делаю что-то новое, то сначала пытаюсь предвосхитить возможные проблемы». | «Я стараюсь привносить в жизнь больше нового, разбивать рутину, не особенно задумываясь об этом» |
Профилактика рецидива
Профилактика рецидива состоит в анализе оставшихся баллов по метакогнитивным переменным, которые, как предполагается, остаются уязвимостью. При ГТР негативные убеждения о неконтролируемости и об опасности мыслей являются непосредственной причиной ГТР. Терапевт должен проконтролировать, чтобы значения этих убеждений составляли 0 или близко к тому. Таким образом, на последних двух терапевтических сессиях рекомендуется провести развернутую оценку этой метакогниции — подробно изучить значения по GADS-R и применить другие оценочные инструменты, например Опросник метабеспокойства и MCQ-30. Если в этих областях остались остаточные убеждения, нужно предпринять дальнейшую модификацию, вернувшись к стратегиям, использованным ранее в лечении, и видоизменив их.
Еще одна причина последующих проблем — продолжающееся использование беспокойства или руминации в качестве копинг-стратегии. Важно, чтобы терапевт убедился в отсутствии других слабо выраженных форм беспокойства у пациента, которые активизируются в ситуациях, и настоятельно подчеркнул необходимость осознания этого процесса и полного отказа от него. Наличие остаточных позитивных убеждений о беспокойстве должно быть проанализировано в этом контексте. При необходимости следует провести дальнейшую работу по их модификации.
Избегание ситуаций и другие виды поведения, например поиск успокоения у других или информации, являются маркерами остаточных убеждений о неконтролируемости и угрозе, обусловленных эмоциями, например тревогой. Эти реакции следует идентифицировать и аннулировать до окончания лечения.
Наконец, терапевт и пациент вместе записывают план терапии, который содержит всю нужную информацию по ГТР и беспокойству, пример формулировки случая, результаты поведенческих экспериментов по тестированию негативных и позитивных метакогниций и новый план для обращения со стрессом и с интрузиями.
Поддерживающие терапевтические сессии проводятся через три и через шесть месяцев после окончания лечения для отслеживания успехов пациента и поддержания знаний и стратегий, которые он приобрел за время прохождения терапии.
План лечения ГТР
Общий план лечения, состоящий из 10 сессий, для применения МКТ при ГТР, представлен в приложении 15. Он представляет собой руководство по структуре и содержанию лечения и должен применяться гибко, в зависимости от индивидуальных ситуаций. План необходимо осуществлять с учетом стратегий, описанных в данной главе.
Глава 9.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 637; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!