Метакогнитивная модель депрессии
Метакогнитивная модель, лежащая в основе концептуализации случая, представлена на рис. 9.1. Ключевые моменты этой модели таковы: 1) позитивные метакогнитивные убеждения о необходимости руминации для совладания с депрессивными чувствами и поиска решений проблем; 2) негативные метакогнитивные убеждения о неконтролируемости руминации, психологической уязвимости Я и опасности депрессивных переживаний; 3) сниженное мета-осознание руминации; и 4) CAS (руминация, мониторинг угроз и непродуктивные поведенческие копинг-стратегии).
Рис. 9.1. Метакогнитивная модель депрессии
Модель представляет метакогниции и процессы, поддерживающие депрессивный эпизод, но в рамках каждого эпизода могут быть в норме идентифицированы периоды, когда печаль выражена сильнее, а интерес к жизни теряется больше, которые накладываются на общий уровень негативного аффекта. Модель отображает такие периоды, как обусловленные временным состоянием реакции на индивидуальные «триггеры».
Депрессия поддерживается и интенсифицируется за счет активизации руминации и непродуктивных паттернов реагирования. Типичный триггер — это негативная мысль о себе, о будущем или о мире, или симптом, такой как чувство усталости, отсутствие мотивации или чувство печали. Триггер активизирует позитивные метакогнитивные убеждения о необходимости постоянной ментальной переработки или руминации (длительных размышлений) о значении и причинах этого события. Также, позитивные метакогниции касаются важности мониторинга признаков и симптомов, которые считаются индивидом угрожающими, поскольку они сигнализируют о депрессии. В некоторых случаях убеждения индивида касаются пользы от поддержания уплощения аффекта как способа избегания сильных эмоциональных колебаний. Например, описанный далее пациент рассказывал, как пытался поддерживать низкий уровень грусти, поскольку это было безопасно. Иначе существовал риск столкнуться с необходимостью копинга при ослабевании счастья. Примеры позитивных метакогнитивных убеждений таковы:
|
|
|
«Размышления о причинах грусти помогут мне предотвратить ее».
«Если я буду постоянно размышлять о совершенных ошибках, я стану лучше».
«Размышления о том, какой я плохой, позволят мне освободиться от всего этого».
«Пессимистические мысли не дадут мне разочароваться».
«Размышления о том, какой я плохой, — это наказание, которое я заслужил».
«Для меня лучше быть пессимистом, чем разочароваться в чем-либо».
«Постоянное чувство грусти позволяет мне сохранять стабильность».
Позитивные метакогнитивные убеждения вызывают постоянные размышления о значении и причинах симптомов и жизненных обстоятельствах индивида. В результате депрессивные симптомы длятся дольше и выражены интенсивнее. Этот прямой эффект важен для поддержания расстройств настроения, особенно на ранних стадиях депрессии (он обозначен стрелкой (a) на рис. 9.1).
|
|
|
Из-за затяжной симптоматики и психологических факторов (напр., того, что пациент узнал о депрессии, вступив в контакт с медицинской системой), негативные метакогниции активизируются или подкрепляются. Эти убеждения позволяют руминации и непродуктивным поведенческим копинг-стратегиям продолжаться, так как индивид убежден, что он их больше не контролирует. Он придерживается идеи, что депрессивные мысли и симптомы являются неконтролируемыми и свидетельствуют о заболевании. Примеры подобных мыслей таковы.
«У меня нет контроля над мыслями и настроением».
«Мой разум изменился, я — больше не я».
«Я теряю контроль — у меня в мозгах сидит болезнь».
«Я неполноценен из-за того, что я такой».
«Все, что я могу, — это ждать и надеяться, что все пройдет».
«Я не могу удержаться от того, чтобы обдумывать одно и то же по кругу».
Негативные метакогниции также состоят из сниженного осознания процесса руминации, так как продолжение процесса делает его знакомой привычкой с немногочисленными опасными последствиями, а потому не заслуживающей внимания. Наоборот, индивид начинает рассматривать депрессию как возрастающую опасность. Другие процессы также могут снижать осознание индивидом степени его руминации, такие как нарушения метакогнитивного мониторинга и аттентивного контроля, которые являются побочными эффектами депрессии.
|
|
|
Депрессивные реакции, например сокращение активности, потеря мотивации и изменения паттернов мышления, сопутствующие депрессии, вносят свой вклад в руминацию. Некоторые пациенты снижают объем деятельности, чтобы дать себе больше времени на размышления о своей проблеме, но подобная потеря активности и неспособность разобраться с проблемами могут иметь социальные последствия, которые увеличивают негативные мысли. Например, чувство вины и мысли о ней вкупе с чувством некомпетентности, вызванным неспособность выполнить задания, могу действовать в качестве дальнейших триггеров руминации.
После того, как случился первый эпизод, человек начинает бояться дальнейших, и этот страх подкрепляется негативными метакогнициями (напр., «Я не могу выдержать такого сильного стресса») и ассоциируется с убеждениями о необходимости бдительно относиться к ранним симптомам и признакам депрессии. Беспокойство о том, что эпизод повторится, приводит к смешанной тревожно-депрессивной картине. Это повышает чувствительность к триггерам руминации и депрессии, так как нормальные колебания уровня энергии, настроения, стресса или мотивации неверно интерпретируются как признак возвращения «депрессивного расстройства».
|
|
|
Модель в действии
Презентация модели для эпизода руминации послужит демонстрацией того, как эти компоненты действуют.
Усиление руминации вызывается негативной мыслью, воспоминанием или эмоцией. Если есть явный внешний провоцирующий фактор, за ним следует негативная интрузивная мысль или эмоция, которая является внутренним триггером позитивных метакогнитивных убеждений, ведущих к устойчивой руминации.
Негативная мысль, которая действует как триггер, часто является негативным самоутверждением, таким как «Я — неудачник», «Я бесполезен», «Со мной что-то не так», «Я никогда ни в чем не преуспею», «Меня никто не любит» и «Я непривлекательный». В примере, изображенном на рис. 9.2., пациентка рассказывает о том, как собиралась на вечеринку и ее мать сказала, что она прибавила в весе. Утверждение матери сразу вызывало негативную интрузивную мысль «Я толстая».
Рис. 9.2. Идиосинкразическая формулировка случая депрессии
Эта негативная интрузивная мысль активизировала позитивные метакогнитивные убеждения о руминации, как о способе решения проблемы избыточного веса. В этом случае позитивная метакогниция — это «Мысли о том, какая я толстая, помогут мне наконец что-то с этим сделать». За этой метакогницией последовала продолжительная руминация: «Что подумают люди? Что, если они будут пялиться на меня? Они подумают, что я отвратительна. Я отвратительна. Я просто чудовище».
Во время процесса руминации негативные эмоции (печаль) интенсифицируются, что активизирует негативное метакогнитивное убеждение «Я потеряла контроль, я бесполезна», которое запускает порочный круг руминации. Пациентка пытается справляться со своими негативными мыслями и чувствами за счет того, что избегает людей, рано уходит с вечеринки и возвращается домой спать. Все эти действия высвободили дополнительное время для руминативных размышлений и вызвали другие негативные мысли об одиночестве, которые стали новыми триггерами для устойчивой руминации.
Пациентка не осознавала размеры проблемы руминации, поскольку использовала эту стратегию много лет для борьбы с негативными чувствами и она давно стала способом пытаться изменить себя. Таким образом, сниженное осознание природы и последствий руминации очевидны. Пациентка придерживалась негативного метакогнитивного убеждения о том, что она «потеряла контроль», но по сути она использовала неверный тип контроля (руминацию и избегание), потому что имела ошибочное убеждение, что руминация и избегание восстановят контроль и мотивируют ее на изменения.
Структура лечения
Стадии МКТ при депрессии перечислены далее. Лечение включает в себя технику тренировки внимания (ATT) в качестве средства содействия мета-осознанию, повышения гибкого контроля и освобождения когнитивных ресурсов от депрессивных стилей мышления. Кроме того, проводимая согласно плану практика ATT противодействует депрессивной инерции, предоставляя небольшой набор ежедневных упражнений. Также, МКТ фокусируется на устранении руминации и модификации позитивных и негативных метакогнитивных убеждений. Лечение обычно состоит из 5–10 сеансов и включает следующие стадии:
1. Концептуализация случая;
2. Социализация;
3. Тренировка внимания и тренировка отстраненной осознанности;
4. Оспаривание негативных метакогнитивных убеждений (неконтролируемость, модель болезни);
5. Оспаривание позитивных метакогнитивных убеждений о руминации;
6. Устранение остаточных видов поведения и мониторинга угроз;
7. Поддержание новых планов переработки;
8. Профилактика рецидива.
Концептуализация случая
Оценка
Для этой стадии нужны следующие инструменты:
1. Опросник большого депрессивного расстройства (Major Depressive Disorder Scale, MDD-S);
2. Интервью для формулировки случая депрессии;
3. Опросники для сессии.
Терапевт начинает с назначения опросника MDD-S и анализирует негативные и позитивные метакогнитивные убеждения, имеющиеся у пациента, с целью получить первоначальное впечатление о типах убеждений и стилях мышления, которые должны быть изучены и включены в формулировку случая. Опросник MDD-S представлен в приложении 10. Этот опросник также дает представление о типах поведения, характерных для периода подавленного настроения. Другие оценочные шкалы, как правило, заполняемые перед сессией, — это BAI и BDI-II. Для всесторонней оценки руминации можно использовать Опросник руминативного реагирования (Ruminative Response Scale; Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991). Дальнейшие оценочные шкалы позитивных и негативных убеждений о руминации — Шкала позитивных убеждений о руминации (Positive Beliefs about Rumination Scale, PBRS; Papageorgiou & Wells, 2001a, 2001b) и Шкала негативных убеждений о руминации (Negative Beliefs about Rumination Scale, NBRS; Papageorgiou, Wells, & Meina, 2008).
План первой сессии
Терапевт излагает план первой сессии следующим образом:
«На сегодняшней сессии я бы хотел подробно рассмотреть последний эпизод, когда ваше настроение было плохим или когда вы осознали, что снова и снова размышляете о том, как плохо себя чувствуете. Мы установим, какие факторы поддерживают вашу депрессию, и начнем изучать методики, которые помогут вам преодолеть проблему. Также я расскажу подробнее о том, что представляет собой метакогнитивная терапия и чего ждать от лечения. Я познакомлю вас с техникой, которая называется «тренировка внимания» и которую вы будете практиковать дома. Есть ли какие-то темы, которые вы хотели бы обсудить сегодня?»
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 1657; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!