Большое депрессивное расстройство
Метакогнитивная модель и терапия большого депрессивного расстройства (БДР) фокусируются на понимании причин руминации и устранении этого непродуктивного процесса. Руминация — это ключевая характеристика CAS, которая активизируется в ответ на негативные мысли, печаль и переживания утраты. CAS продлевает печаль и негативные убеждения, что ведет к депрессивным эпизодам.
БДР характеризуется единичным большим депрессивным эпизодом или несколькими эпизодами. Большой депрессивный эпизод определяется в DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) как «не менее двухнедельный период, в который наблюдается либо подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия почти ко всем активностям» (с. 320). В дополнение к этому, должны присутствовать минимум четыре симптома из списка, среди которых, например, изменения аппетита или массы тела, бессонница или сонливость почти ежедневно, повышенное возбуждение или заторможенность, заметные со стороны, слабость и отсутствие энергии, чувство собственной никчемности и чрезмерной вины, сниженная способность мыслить или нерешительность, постоянные мысли о смерти или суицидальность. Симптомы могут длиться в течение почти всего дня, почти ежедневно минимум две недели подряд. Критерии DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) для большого депрессивного эпизода обобщены в табл. 9.1.
В отсутствие лечения большие депрессивные эпизоды (БДЭ) обыкновенно длятся 6 месяцев или дольше. В большинстве случаев наступает полная ремиссия, но примерно в 20–30% случаев остаются симптомы, недостаточные для соответствия критериям постановки диагноза БДР. Такие симптомы могут сохраняться месяцами и даже годами. Индивиды могут страдать от повторяющихся депрессивных эпизодов в течение жизни. Некоторые эпизоды становятся непрерывными; они классифицируются как хронические, если удовлетворяют критериям БДЭ, по меньшей мере, в течение двух последних лет.
|
|
|
Таблица 9.1. Диагностические критерии БДЭ
| Критерий A Наличие не менее пяти из следующих симптомов, отмечавшихся в течение 2-х недель, бóльшую часть дня, почти каждый день (он должен включать 1 или 2): 1. Подавленное настроение; 2. Уменьшение интереса или удовольствия практически во всех активностях / потеря или набор веса / бессонница или сонливость / ажитация или заторможенность / чувство усталости или потеря энергии / чувство никчемности или чувство вины / сниженная способность мыслить / повторяющиеся мысли о смерти или суициде |
| Критерий B Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода. |
| Критерий C Симптомы приводят к значимому дистрессу или нарушениям в значимых сферах деятельности. |
| Критерий D Симптомы не вызваны приемом психоактивных веществ. |
| Критерий E Симптомы не могут быть лучше объяснены потерей близкого человека. |
Примечание: адаптировано из American Psychiatric Association (2000).
|
|
|
Руминация и депрессивное мышление
Руминация является центральной характеристикой CAS при депрессии. Существуют различные ее определения, но, в целом, она означает трудноконтролируемые постоянные мысли о личных проблемах. Нолен-Хоэксема (Nolen-Hoeksema, 1991) в своей теории стилей реагирования определяет руминацию, как постоянные и пассивные размышления о симптомах депрессии и возможных причинах и последствиях этих симптомов. Согласно этой теории, руминация состоит в «постоянной фокусировке человека на том, что он в депрессии; на его симптомах депрессии; и на причинах, значениях и последствиях депрессивных симптомов» (Nolen-Hoeksema, 1991, с. 569).
Мартин и Тессер (Martin & Tesser, 1989, 1996) используют термин «руминация» более широко, применительно ко всем классам мыслей, которые имеют тенденцию повторяться. Они предположили, что «руминация — это класс осознанных мыслей, вращающихся вокруг общей инструментальной темы и повторяющихся в отсутствие немедленных средовых требований, требующих мыслительного процесса» (1996, с. 7).
|
|
|
В целом, руминация была определена, как широкий класс повторяющихся мыслей, связанных преимущественно с депрессией (напр., Papageorgiou & Wells, 2004). Теоретическое обоснование расстройства, предлагаемое метакогнитивным подходом (Wells & Matthews, 1994), рассматривает и руминацию, и беспокойство, как произвольные и активные копинг-стратегии, состоящие из повторяющихся размышлений, нацеленных на борьбу с эмоциями и угрожающими событиями. Руминация может рассматриваться, как ментальная переработка, нацеленная на понимание причин печали и проработку способов борьбы с неприятными, тяжелыми мыслями и чувствами. Напротив, беспокойство направлено на предвосхищение опасности и планирование способов избегания и борьбы с ней. Руминация ищет ответы на такие вопросы, как «Почему я так себя чувствую?», «Что это говорит обо мне?» и «Как мне почувствовать себя лучше?». Беспокойство, в свою очередь, ищет ответы на такие вопросы, как «Что мне делать в будущем?», «Как мне избежать опасности?» и «Как мне подготовиться?».
Согласно метакогнитивной модели, оба типа мышления являются стратегиями, нацеленными саморегуляцию, вызванную внутренними событиями, такими как негативные мысли и эмоции. Например, беспокойство обычно вызывается мыслями об опасности, например: «А что, если на меня нападут?», в то время как руминация обычно вызывается такими мыслями, как «Никто меня не любит». Проводится важное различие между негативными автоматическими мыслями и реакцией беспокойства или руминации, которые следуют за ними. В МКТ негативные автоматические мысли, которые считаются особенно важными в традиционной КПТ, рассматриваются просто как триггеры для дисфункциональных стилей переработки (напр., руминации), которые служат основной причиной патологии и являются фокусом терапии.
|
|
|
Хотя между беспокойством и руминацией есть частичные совпадения, есть и различия, о которых свидетельствуют типы вопросов, на которые каждый процесс пытается ответить. Руминация больше ориентирована на прошлое, а беспокойство больше ориентировано на будущее. Беспокойство связано с избеганием или предупреждением опасности, а руминация связана c прояснением значения и достижением понимания. Оба процесса, по всей видимости, ассоциируются с избеганием негативных переживаний.
Эмпирические данные подтверждают частичное пересечение понятий. Показатели руминации и беспокойства коррелируют, с совпадениями от 16 до 21% (напр., Segerstrom, Tsao, Alden, & Craske, 2000). В исследовании сходств и различий между беспокойством и руминацией Папагеоргиу и Уэллс (Papageorgiou & Wells, 1999a, 1999b, 2004) обнаружили, что у непациентов руминация, в сравнении с беспокойством, имела меньшее вербальное содержание и была связана с более низкой компульсией к действию, меньшими усилиями и меньшей уверенностью при решении проблем. Однако, руминация была больше ориентирована на прошлое, чем беспокойство. В клинической выборке руминация у пациентов с БДР была сравнена с беспокойством у пациентов, страдающих паническим расстройством. По сравнению с беспокойством индивидов из группы панических расстройств руминация индивидов из группы депрессивных расстройств была продолжительнее по времени, менее контролируемой и более трудно устранимой, а также ассоциировалась с меньшими усилиями при решении проблем, меньшей уверенностью при решении проблем и большей ориентацией на прошлое. Тем не менее, после коррекции на множественные сравнения единственными оставшимися различиями оказались усилия, предпринимаемые для решения проблем, уверенность при решении проблем и ориентация на прошлое.
Группа исследователей (Fresco, Frankel, Mennin, Turk, and Heimberg, 2002) провела факторный анализ пунктов Опросника беспокойства Пенсильванского университета (Penn State Worry Questionnaire) и Опросника руминативных стилей реагирования (Ruminative Response Styles Questionnaire). Она выявила два фактора руминации, которые назвала «зацикливание на мыслях» (dwelling on thoughts) и «активная когнитивная оценка» (active cognitive appraisal), и два фактора беспокойства, которые назвала «вовлеченность в беспокойство» (worry engagement) и «отсутствие беспокойства» (absence of worry).
В целом, руминация и беспокойство частично совпадают друг с другом, однако являются различимыми подтипами стратегий мышления, которое можно описать как повторяющееся, негативное и саморелевантное. Эти стратегии нацелены на совладание с событиями, мыслями и эмоциями. Это концептуальные процессы, описываемые понятием CAS, и вытекающие из одинаковых метакогниций. Из всего вышесказанного следует вывод, что лечение беспокойство и руминации будет иметь ряд схожих черт.
CAS при депрессии
Как следует из предыдущего изложения, центральной характеристикой CAS является руминация. Однако, беспокойство также является компонентом синдрома в случае депрессии. Некоторые пациенты беспокоятся по поводу повторного возникновения депрессивных симптомов и катастрофизируют свою способность копинга в будущем (напр., «Что, если моя депрессия никогда не кончится?»; «Что, если этот симптом указывает на возвращение болезни?»). Следующий пример иллюстрирует последовательность руминации/беспокойства.
«Я чувствую себя ужасно. Почему я так себя чувствую? Я беспокоюсь, что это никогда не кончится. Я просто чувствую, что больше ничего не могу, мне нечего больше ждать, все так же, как всегда. Все как-то справляются, но я просто не могу. Почему это случилось со мной? Что это говорит обо мне? Должно быть, я — ненормальная. Я должна быть счастлива, но не могу. Почему я так себя чувствую? Я просто не способна найти выход, у меня нет ответов. Это как болезнь, которая побеждает меня. Не думаю, что смогу от нее избавиться».
В этом примере пациентка постоянно задает вопросы о причинах своей депрессии, о том, что она означает, и как найти ответы. Этот процесс цикличный и ведет к негативному выводу, который может быть рассмотрен, как безысходность.
Другой компонент CAS, помимо руминации, — это мониторинг угроз. При депрессии он принимает форму фокусировки на симптомах депрессии и изменениях настроения. Например, пациенты мониторят свой уровень энергии или отслеживают признаки усталости, пытаясь оценить сложность своей проблемы и их способность справиться с ней.
Дезадаптивные поведенческие копинг-стратегии включают избегание деятельности и социальных контактов. Объем деятельности сокращается, чтобы освободить время для руминации, а время отдыха увеличивается из-за ошибочного убеждения в том, что так будет больше ценного времени для восстановления. ПАВы могут использоваться в качестве средств улучшения настроения. В некоторых случаях наносятся самоповреждения и применяются самонаказания — таким образом индивиды пытаются установить связь с чувствами альтернативными печали или потере аффекта.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 553; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!