Персеверация: руминация, беспокойство и «заполнение пробелов»
В предыдущей главе мы видели, что преобладающим персеверативным процессом при ГТР является беспокойство — ориентированная на будущее концептуальная активность, призванная найти ответы на вопросы типа «Что, если…?», а также предвосхитить опасность и совладать с ней. Другой тип персеверативной концептуальной активности — это руминация, которая преимущественно направлена в прошлое и задает такие вопросы, как «Почему?» и «Что это означает?». Кроме того, руминация включает мышление, ориентированное на желание, характеризуемое мыслями «Если бы только…». И беспокойство, и руминация играют важную роль в ПТСР. Но есть и еще одна форма повторяющихся размышлений, характерная для этого расстройства, которую я называю «заполнение пробелов». Заполнение пробелов — это прокручивание в голове воспоминаний о событии и попытки восполнить пробелы в памяти. Индивиды убеждены, что если смогут это сделать, то получат необходимые знания о вине и об ответственности за случившееся негативное событие или же смогут избежать угрозы в будущем. Например, женщина, пережившая сексуальное насилие со стороны незнакомца, постоянно вызывала в памяти воспоминания о социальной ситуации, чтобы вспомнить, как выглядел насильник, чтобы она могла узнать и избежать его в будущем. В результате этих воспроизведений она только становилась еще более тревожной, поскольку все, что она могла вспомнить, — что он был брюнетом и что у него был акцент. Слишком многие люди подпадают под это описание.
|
|
|
Помнить о случившейся ситуации не все — это нормально, вне зависимости от того, была она травматичной или нет. Метакогнитивный подход не основывается на той идее, что отсутствие воспоминаний или их фрагментарность важны для возникновения ПТСР. Тем не менее, метакогнитивные процессы, заключающиеся в постоянных попытках восполнения пробелов и негативной интерпретации воспоминаний, могут быть важными в индивидуальных случаях.
Итак, персеверативная концептуальная активность, составляющая CAS при ПТСР, включает беспокойство, руминацию и постоянные попытки воссоздать полную картину произошедшего.
Мониторинг угроз
Такой компонент CAS, как мониторинг угроз, принимает форму повышенного внимания к потенциальной опасности с намерением уменьшить риск. В некоторых случаях это происходит в виде сканирования окружения на предмет стимулов, напоминающих стимулы, ассоциирующиеся с индексным событием, однако мониторинг зачастую не ограничивается этим узким фокусом и распространяется на широкий спектр потенциальных опасностей.
Например, одного пациента сбила машина, в результате чего он получил серьезные травмы ноги и головы. Этот пациент сообщал о том, что постоянно отслеживает на улице все превышающие скорость транспортные средства. Однако, анализ его аттентивной стратегии показал, что на самом деле он отслеживает больше разных опасностей, среди которых — ямы на дороге, ненадежные строительные леса, качающиеся потолочные вентиляторы и неровная плитка.
|
|
|
У пациентов мониторинг угроз выражается по-разному. Одни говорят, что стали «лучше осознавать» опасности, другие утверждают, что они «всегда начеку», а третьи признаются, что поддерживают состояние «готовности» или сканируют окружение на наличие угроз. В некоторых случаях мониторинг угроз принимает форму постоянных проверок. Например, пациент, которого ограбили, пока он спал, начал внимательно вслушиваться во все шумы перед тем, как лечь спать. Когда он что-то слышал, то вставал с кровати и проверял, не забрались ли злоумышленники. Это случалось несколько раз за ночь, что отрицательно сказалось на режиме сна.
Поведенческие стратегии
Помимо реакций, описанных выше, есть и другие непродуктивные поведенческие копинг-стратегии. Они включают избегание ситуаций, в которых произошла травма, и избегание факторов, напоминающих о травме (например, медицинских телесериалов). Также, к этим стратегиям относятся попытки подавить интрузивные мысли или воспоминания о травме и использование алкоголя или наркотиков для самолечения симптомов и устранения эмоций. Эти стратегии могут быть довольно индивидуальны: например, одна из последних пациенток постоянно щупала пульс, реагируя таким образом на диссоциативные чувства и пытаясь доказать себе, что она «все еще жива».
|
|
|
Метакогнитивные убеждения
Каково содержание метакогнитивных убеждений при ПТСР? Позитивные убеждения касаются использования беспокойства, руминации, мониторинга угроз, заполнения пробелов и контроля связанных с травмой интрузивных мыслей. Негативные метакогнитивные убеждения касаются значения и опасности симптомов, таких как интрузивные мысли, сновидения и тревога.
Убеждения о беспокойстве фокусируются на нем, как на средстве избежать потенциальных угроз в будущем и спланировать способы копинга (напр., «Беспокойство о том, что в будущем я могу подвергнуться нападению, поможет мне избежать повторения ситуации»).
Убеждения о руминации фокусируются на ней, как на способе установления вины, ответственности и причин произошедшего. Поступая подобным образом, индивид обычно убежден, что сможет разработать лучшие копинг-стратегии и предотвратить проблемы в будущем, если лучше поймет, что произошло в прошлом (напр.: «Я должен анализировать, что произошло, чтобы лучше справиться с ситуацией в следующий раз»).
|
|
|
Процесс заполнения пробелов аналогичен руминации и поддерживается такими убеждениями, как «Я должен вспомнить все, что делал до инцидента, чтобы установить, есть ли в случившемся доля моей вины».
Стратегии мониторинга угроз поддерживаются позитивными убеждениями, касающимися потребности фокусировать внимание или направлять осознание определенным образом. Далее приведены примеры подобных убеждений:
«Если я буду всегда в состоянии готовности, меня ничто не застанет врасплох».
«Я должен высматривать признаки опасности, куда бы я ни направлялся».
«Если я буду уделять внимание всем людям, вызывающим подозрение, меня не застанут врасплох».
«Если я буду бдителен, то смогу обнаружить опасность прежде, чем станет слишком поздно».
«Если я слушаю, о чем говорят стоящие за мной люди, значит, готов действовать».
«Если я буду проверять улицу, я буду знать, что в безопасности».
Также, позитивные убеждения часто касаются потребности в контроле мыслей. И позитивные, и негативные убеждения о контроле мыслей отражены в следующих типах высказываний пациентов:
«Я не должен думать о травме, иначе я никогда не смогу ее пережить и оставить в прошлом».
«Если я не буду об этом думать, то не буду расстраиваться».
«О некоторых аспектах я не хочу думать, потому что это слишком много для меня».
Негативные метакогнитивные убеждения фокусируются на смысле и значимости мыслей и симптомов. Они включают убеждения о том, что интрузивные мысли или флэшбеки являются признаком серьезной психической неуравновешенности, что они могут вызвать «нервный срыв» или же они являются признаком того, что индивид наказан за травматическое событие и на нем лежит ответственность за него. Например, пациенты убеждены, что 1) интрузии являются признаком «повреждения мозга»; 2) постоянные мысли о сексуальном нападении «означают, что я хотел(а), чтобы это случилось»; и 3) симптомы возбуждения «ненормальны» и говорят о «слабой психике».
В следующем разделе я опишу, каким образом CAS и метакогниции обеспечивают устойчивость симптомов травматического стресса.
Метакогнитивная модель ПТСР
Модель (Wells, 2000; Wells & Sembi, 2004a) схематически изображена на рис. 7.1. Она базируется на той предпосылке, что после травматического события внутренней целью выживания пациента является формирование метакогнитивного плана, который управляет когницией и действиями пациента в будущих потенциально угрожающих ситуациях. На формирование такого плана влияет проявление таких симптомов, как ориентировочные реакции, чрезмерные реакции испуга, возбуждение и мысленное моделирование различных вариантов действий в ситуации.
Этот процесс, называемый рефлексивным адаптивным процессом (reflexive adaptation process; RAP), в норме проходит беспрепятственно. Он автоматически инициируется интрузиями и после его эффективного завершения симптомы ослабевают. Однако этот нормальный процесс может нарушаться из-за некоторых стилей мышления и копинг-стратегий индивида.
Рис. 7.1. Метакогнитивная модель ПТСР
В частности, CAS препятствует нормальному протеканию RAP и возвращению когниции к переработке нормального неугрожающего окружения. Метакогнитивные убеждения активизируют CAS и ведут к негативным интерпретациям симптомов, мыслей и аттентивных стилей, которые повышают переработку опасностей, а также к поведенческим копинг-стратегиям, препятствующим возвращению когниции к нормальному состоянию переработки, свободной от поиска угроз.
CAS вызывает устойчивую, связанную с угрозами переработку, называемую «замыкание в травме» (trauma-lock; Wells & Sembi, 2004b) — когниция индивида замыкается на постоянных размышлениях о травме, беспокойстве о будущих угрозах, внимании к опасностям и негативной интерпретации симптомов. В ходе этих процессов индивид ненамеренно усиливает свои метакогнитивные планы для обнаружения и переработки опасностей и становится все более чувствительным и опытным детектором угроз, что ведет к разнообразным ситуациям, активизирующим тревожную реакцию.
CAS проистекает из позитивных и негативных метакогнитивных убеждений. Возьмем, к примеру, позитивное убеждение о том, что необходимо беспокоиться, чтобы быть готовым к будущим опасностям, и негативное убеждение о том, что интрузивные мысли являются признаком непоправимого вреда, нанесенного психике. Вместе или по отдельности, эти метакогниции формируют индивидуальный стиль переработки и интерпретации, которые порождают ошибочное чувство опасности и поддерживают таким образом тревогу и связанные с ней симптомы.
В представленной модели (рис. 7.1) травматические события вызывают стрессовую реакцию и связанные с ней симптомы. Эта нормальная стрессовая реакция включает интрузивные мысли, чрезмерное возбуждение, преувеличенные реакции испуга и аттентивные ориентировочные реакции. Они влияют на когницию как искажающие агенты и приводят к избирательному выбору и усилению метакогниций для контроля мышления и копинга. Это, по-видимому, нормальные адаптивные реакции, продолжающиеся несколько дней или недель после стресса, так как они приводят организм в состояние готовности к опасности.
Интрузии в форме образов дают индивиду толчок к представлению разных способов справиться с травмой. Это процесс мысленного моделирования, который объединяет поведение с информацией во временной динамике в целях формирования сценария, или плана, руководства действиями. Подобные мысленные модели, возможно, важны для выживания, поскольку способствуют разработке начатков двигательных программ, которые могут быть вызваны при наличии угрозы в будущем. Безопаснее смоделировать образ действий при опасности, чем подвергнуться ей в реальности и таким способом выучиться новым реакциям.
Тревожные симптомы являются частью RAP и проходят со временем сами собой. Однако, если метакогнитивные убеждения предполагают использование руминации, беспокойства и/или заполнения пробелов, мониторинга угроз, подавления мыслей и избегания, и/или они ведут к интерпретации симптомов как угрожающих, восприятие угрозы сохраняется, а тревога поддерживается.
Каковы механизмы, связывающие компоненты CAS с сохраняющейся симптоматикой? Прежде всего, беспокойство и руминация — это преимущественно вербальные процессы переработки, забирающие внимание, которое в противном случае могло быть использовано для мысленного моделирования. Таким образом, мысленное моделирование может быть нарушено из-за истощения ресурсов. Беспокойство и руминация являются негативными по содержанию и, как таковые, могут поддерживать тревогу или негативный аффект, повышая вероятность возникновения интрузивных мыслей, связанных с эмоциями.
При заполнении пробелов индивид больше озабочен воспроизведением конкретных аспектов травмы, чем переработкой связанного с травмой материала в целях его постепенного исчезновения. При мониторинге угроз индивид сосредоточивается на переработке потенциальных угроз, имеющихся в окружении, и постепенно его ощущение реальной опасности растет. Подавление мыслей и воспоминаний повышает заметность этого материала и редко удается, что усиливает у индивида чувство потери контроля. Негативные интерпретации симптомов ведут к тревоге и способствуют переживанию чувства опасности исключительно на основе испытываемых эмоций. Другие копинг-стратегии, например избегание и диссоциация, препятствуют переработке реальных внешних стимулов, так что индивид продолжает переоценивать опасность.
Модель в действии
Этот раздел содержит последовательный разбор того, как действует модель в типичном случае.
RAP запускается интрузивными симптомами, как правило, мыслями в форме образов или воспоминаний, отображающих аспекты травмы. В некоторых случаях триггером является телесное ощущение, которое напоминает индивиду о физических повреждениях или эмоциях, произошедших во время травмы, например о боли или внезапном возбуждении.
Триггер активизирует метакогнитивные убеждения, которые управляют способом реагирования на него. При ПТСР метакогниции являются дезадаптивными, поскольку приводят индивида к руминации/беспокойству или заполнению пробелов, к концентрации внимания на угрозе и к избеганию или подавлению мыслей о травме. Эти стратегии (CAS) способствуют сохранению симптоматики за счет блокирования эмоциональной переработки и поддерживают тревогу за счет постоянно повторяющейся переработки связанных с угрозой стимулов.
Кроме позитивных метакогниций, управляющих копинг-реакцией, у индивида обычно активизируются негативные метакогнитивные убеждения о значении симптомов, что ведет к интерпретации симптомов как угрожающих и к дальнейшему усилению тревоги.
Психосоциальные стрессоры также могут вносить вклад в процесс беспокойства/руминации и мониторинга угроз. Эти стрессоры включают угрозы, которые тяжело поддаются личному контролю, актуальные угрозы или запугивание, отсутствие социальной поддержки и чувство стыда.
Рис. 7.2. Идиосинкразическая формулировка случая ПТСР
Концептуализация на рис. 7.2. основана на случае пациента, который подвергся вооруженному нападению во время ограбления на работе. Его главными симптомами были постоянное чувство страха и тревоги, постоянные интрузивные мысли, быстро приходящий испуг, проблемы с памятью и концентрацией. Он неверно интерпретировал эти симптомы, как признаки того, что он теряет рассудок. Такая неверная интерпретация, в свою очередь, вела к беспокойству о симптомах, которое поддерживало его чувство тревоги. Далее, беспокойство ухудшало его концентрацию и память. Пациент был убежден, что должен беспокоиться о будущих угрозах, чтобы быть готовым к ним и быть в большей безопасности. Это беспокойство о потенциальных будущих угрозах поддерживало его чувство опасности и тревоги. Он считал, что должен фокусироваться на опасности, чтобы оказать лучшее сопротивление в будущем. Эта аттентивная стратегия повышала его ощущение того, что он живет в окружении, полном угроз.
В этом случае пациент был убежден, что должен контролировать свои мысли о травме, что приводило к попыткам подавления, которые, вопреки его ожиданиям, повышали частоту и продолжительность интрузивных мыслей. Попытки контроля мыслей и беспокойство вместе ухудшили его память и концентрацию. Таким образом, четкие петли обратной связи, включающие CAS, были ответственны за поддержание его симптомов и тревоги, вызвав ПТСР.
Структура лечения
Сессии МКТ обычно проходят на еженедельной основе. Лечение зачастую краткосрочное. Начальные сессии, как правило, продолжаются 45–60 минут. Как только пациенты научатся эффективно применять отстраненную осознанность и контролировать беспокойство/руминацию, сессии можно сократить до 30–40 минут.
В оценках эффективности лечения требовалось 8–11 сессий для полного устранения ПТСР. Как обычно в МКТ, лечение состоит из ряда последовательных стадий. Эти стадии перечислены далее:
1. Концептуализация случая;
2. Социализация;
3. Тренировка отстраненной осознанности;
4. Откладывание беспокойства/руминации на потом, отказ от заполнения пробелов;
5. Оспаривание метакогнитивных убеждений;
6. Модификация внимания;
7. Подкрепление новых планов переработки;
8. Профилактика рецидива.
В лечение не входят образная экспозиция, воспроизведение случившегося или оспаривание мыслей о травме. За исключением описания травмы во время оценки лечение не предполагает подробного обсуждения травматического события.
Концептуализация случая
Оценка
Для этой стадии нужны следующие инструменты:
1. Опросник посттравматического стрессового расстройства (PTSD-S);
2. Интервью для формулировки случая ПТСР;
3. Опросники для сессии.
Терапевт начинает с заполнения опросника PTSD-S и анализирует негативные и позитивные метакогнитивные убеждения пациента, чтобы составить предварительное мнение о типах убеждений и поведений, которые должны быть изучены и включены в формулировку случая. Опросник PTSD-S представлен в приложении 8. Этот опросник дает представление о типах реакций на интрузивные мысли и воспоминания о травме. Другие измерения, которыми терапевт может воспользоваться до лечения, — Шкала тревоги Бека (Beck et al., 1988), Шкала депрессии Бека II (Beck et al., 1996) и специальные шкалы для оценки ПТСР, такие как Диагностическая шкала посттравматического стрессового расстройства (Post-traumatic Stress Diagnostic Scale; Foa, 1995), Пенсильванский опросник (Penn Inventory; Hammarberg, 1992) или Шкала травм Дэвидсона (Davidson Trauma Scale; Davidson, 1996).
План первой сессии
План должен отражать цели каждой сессии. Цели первой сессии — составление формулировки случая, повышение осведомленности пациента о факторах, поддерживающих расстройство и применение специфичных для МКТ начальных стратегий. Первая стратегия изменения, с которой знакомится пациент, — это DM и откладывание руминации/беспокойства. Первая сессия начинается следующим образом:
На сегодняшней сессии я хочу разобрать последний эпизод, когда у вас были назойливые мысли о травме. Таким образом мы обнаружим факторы, которые поддерживают ваши симптомы стресса и приступим к рассмотрению того, какими способами можно преодолеть вашу проблему. Также, я немного расскажу вам о том, что такое метакогнитивная терапия и чего вам ожидать от лечения. Кроме того, я познакомлю вас с новыми способами реагирования на ваши симптомы. Есть ли какие-то темы, которые вы хотели бы обсудить сегодня?
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 668; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!