Генерирование концептуализации случая
Следующий шаг — это генерирование идиосинкразической версии метакогнитивной модели, которая регистрирует события, активизирующиеся в ответ на интрузивную мысль, воспоминание или чувство, ассоциирующиеся с травмой. Поскольку интрузии и эмоции, такие как страх, легко обнаружить, как правило, трудностей с идентификации триггера для составления формулировки случая не возникает.
Более того, концептуализация случая не требует подробного изложения деталей травмы. Это является преимуществом, поскольку позволяет обойти когнитивно-аффективное избегание.
Как правило, терапевт начинает с идентификации недавно пережитых симптомов — эмоциональных изменений (напр, изменений аффекта) или интрузивных мыслей, в качестве начальной точки для концептуализации случая. Как правило, пациент испытывает страх/тревогу, но может испытывать и грусть или гнев:
Можете ли вы вспомнить, когда в последний раз вы подумали о травме и ваше эмоциональное состояние изменилось? Когда это было? Какое внутренне событие вызывало первоначальную эмоцию? Это была мысль, воспоминание или ощущение?
Чтобы эффективно собрать информацию для концептуализации случая, следует задавать вопросы последовательно: сначала спросить о симптомах/об аффекте, а затем о стратегиях, используемых для совладания с симптомами или их избегания. Далее терапевт спрашивает об аттентивном мониторинге угроз и о беспокойстве/руминации. Вопросы нацелены на выявление убеждений о симптомах, беспокойстве/руминации и мониторинге угроз. Последовательность и характер вопросов для концептуализации случая представлены в Интервью для формулировки случая ПТСР (приложение 12).
|
|
|
Пример диалога с использованием этих вопросов приведен ниже; сделанная на его основе концептуализация случая представлена на рис. 7.2.
ТЕРАПЕВТ (Т.): Какие симптомы беспокоили вас за последний месяц?
ПАЦИЕНТ (П.): Я изменился. Я не такой, как раньше.
Т.: Что именно в вас изменилось?
П.: Я стал дерганым и люди меня раздражают.
Т.: Вы сказали «дерганый». Вы имеете в виду, что всего пугаетесь и постоянно испытываете тревогу?
П.: Да. От внезапных звуков я подпрыгиваю и почти все время чувствую себя напуганным и всего опасаюсь.
Т.: Если ли у вас другие симптомы, например назойливые мысли о травме?
П.: Да, все время. Я постоянно думаю о том, как лежал на земле и думал, что могу умереть и опять чувствую, как у меня течет кровь по голове.
Т.: Часто ли вы об этом думаете?
П.: Да, эта мысль постоянно возвращается.
Т.: Вспомните самый последний раз, когда эти мысли вас терзали.
П.: Этим утром. Потому что мне нужно было выйти из дома.
|
|
|
Т.: Пытаетесь ли вы каким-нибудь образом справиться с этими симптомами?
П.: Я не уверен.
Т.: Пытаетесь ли вы избегать мыслей о том, что случилось, или контролировать их?
П.: Я пытаюсь не думать об этом, я говорю себе, что раз я дома, то не буду думать о том, что случилось.
Т.: Как вы останавливаете свои мысли?
П.: Я говорю себе не думать об этом, а если мысль возникает, я пытаюсь ее контролировать.
Т.: Уделяете ли вы теперь внимание другим вещам?
П.: Что вы имеете в виду?
Т.: Замечали ли вы, что теперь, после случившегося, уделяете внимание другим вещам, не тем, что прежде?
П.: Да, я больше стал уделять внимание определенным типам людей на улице и всегда сконцентрирован на звуках за спиной. Например, на звуке шагов. Я смотрю, во что люди одеты, чтобы понять, не может ли у них быть оружие.
Т.: Давайте для краткости назовем это «фокус на опасности». Тратите ли вы время на размышления о произошедшем, пытаясь понять, как это случилось?
П.: Я пытаюсь об этом не думать.
Т.: Восстанавливаете ли вы по памяти картину случившегося и задаете ли себе такие вопросы, как: «Что случилось?», «Почему со мной?», «Что это значит?», «Если бы только…» и тому подобное?
П.: Да, думаю, что довольно часто.
Т.: Как подолгу вы размышляете об этом каждый день?
|
|
|
П.: Теперь, когда вы об этом заговорили, думаю, что посвящаю этому много времени.
Т.: Вы беспокоитесь о плохих вещах, которые могут произойти с вами в будущем?
П.: Да, намного больше, чем раньше. Теперь многие вещи стали казаться опасными.
Т.: О чем, например, вы беспокоитесь?
П.: Я беспокоюсь, что пострадаю в аварии, или что на меня нападут, а недавно я беспокоился из-за террористического акта — что это случится со мной. Что если я погибну от взрыва, как другие люди недавно?
Т.: Чего вы пытаетесь достичь, беспокоясь о будущем?
П.: Я пытаюсь подготовиться, чтобы суметь избежать опасных ситуаций в будущем.
Т.: Беспокоят ли вас эти симптомы и если да, то как именно?
П.: Думаю, чувствовать что-то подобное — ненормально.
Т.: Что вы хотите этим сказать?
П.: Думаю, я верной дорогой иду к нервному срыву. Думаете, он может случиться?
Т.: Зависит от того, что вы под этим подразумеваете.
П.: Возможно, я теряю рассудок, вот что это значит.
Т.: Что самое худшее может случиться, если вы продолжите чувствовать себя подобным образом?
П.: Я могу сойти с ума.
Т.: Извлекаете ли вы какую-нибудь пользу из того, что снова и снова прокручиваете в голове случившееся?
|
|
|
П.: Нет, не думаю.
Т.: Извлекаете ли вы какую-нибудь пользу из беспокойства о том, что может случиться в будущем?
П.: Да, таким образом я смогу избежать опасной ситуации.
Т.: Извлекаете ли вы какую-нибудь пользу из того, что уделяете внимание опасности?
П.: Да, это означает, что я буду готов, что буду способен бороться.
Т.: Как помогает вам контроль мыслей?
П.: Он не дает мне сойти с ума.
Социализация
Социализация происходит при представлении формулировки случая. Терапевт подчеркивает, что симптомы ПТСР являются нормальной частью адаптации к травматическим переживаниям. Также терапевт подчеркивает, что при обычных обстоятельствах симптомы проходят со временем, в ходе естественного процесса психологического исцеления. Терапевт отмечает, что этот процесс может быть нарушен, если индивид мыслит и действует определенным образом. Факторы, препятствующие адаптации, включают:
1. Беспокойство или руминацию о травме или реакции на нее;
2. Беспокойство о будущих опасностях;
3. Воспроизведение по памяти случившегося;
4. Слишком большое внимание, уделяемое угрозе и опасности после события;
5. Попытки избегания мыслей о событии или их чрезмерного контроля;
6. Негативные убеждения о значении или последствиях симптомов;
7. Избегание ситуаций.
На следующем шаге терапевт обращает внимание пациента на распространенность и на роль беспокойства/руминации. Например, терапевт говорит:
«Глядя на вашу формулировку случая, мы видим, что вы тратите много времени на постоянные размышления о произошедшем событии и о том, что может произойти в будущем. Подобные мысли мы называем руминацией и беспокойством. Сколько времени вы тратите на них каждый день? Помогают ли вам подобные размышления снизить свою тревогу или они поддерживают ощущение угрозы и тревогу?»
Далее, терапевт оспаривает последствия стратегий мышления, чтобы помочь пациенту увидеть, как они способствуют сохранению тревоги за счет того, что поддерживают чувство опасности и угрозы:
«Как вы думаете, возникают ли у вас проблемы из-за того, что вы постоянно прокручиваете в голове случившееся?»
«Помогло ли вам прокручивание в голове случая оставить его позади и двинуться дальше?»
«Каковы последствия беспокойства? Помогает ли вам беспокойство меньше тревожиться? Помогает ли почувствовать себя в безопасности? Что происходит с вашим ощущением подкарауливающей вас опасности, когда вы беспокоитесь?»
«Есть ли какие-то отрицательные стороны у того, что вы концентрируетесь на угрозе? Повышает ли это ваше ощущение безопасности или это повышает ваше чувство уязвимости?»
«Насколько эффективными были ваши попытки перестать думать о травме?»
Представление цели терапии
Пациентам излагается идея о том, что их интрузивные мысли, возбуждение, флэшбеки, ночные кошмары и реакции испуга – нормальны и даже необходимы после травмы.
Симптомы описываются, как признак того, что когнитивная система пациента пытается переработать травму и адаптироваться к случившему таким образом, чтобы улучшить совладание с будущими ситуациями. Однако, копинг-стратегии и стили мышления пациента не дают этому процессу успешно завершиться. Терапевт подчеркивает, что важно не избегать симптомов, поскольку они являются частью процесса выздоровления. «Метафора заживления» используется в качестве иллюстрации того, что спонтанное выздоровление не требует избыточного использования нынешних стратегий.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 589; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!