Диагностика и лечение в АПУ больных с гипертонической болезнью.

Под гипертонической болезнью (ГБ) мы понимаем хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием заболеваний, когда повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемьми причинами («симптоматические артериальные гипертензии»).Классификация Аг-Оптимальное-120/80;нормальное-130/85;высокое нормальное-130-139/89;АГ первой степени-159/99;Аг второй степени-160-179/109;АГ третьей степени-180/110;Изолированная систолическая гипертензия-140/90.Трехстадийная классификация ГБ-1 стадия-любое АД выше 140/90,поражение органов мишеней отстутсвует;2стадия-любое АД выше 140/90,имеется поражение органов мишеней ,без нарушения их функции.Сердце-признкаи ГЛЖ,сетчатка-генерализованное или фокальное сужение артериол.Почки-микроальбуминурия и креатинин плазмы в пределах 106-177мкмоль/л(при отстут первичного поражения почек).Сосуды-атеросклеротические бляшки в аорте,сонных,бедренных артериях.3 стадия-любое АД выше 140/90.Имеется поражение органов с нарушением их функции.Сердце-ИМ,СН,стенокардия.ЦНС_ОНМК,энцефалопатия,сосудистая деменция.ССетчатка-кровоизлияния на глазном дне,отек зрительного нерва.Почки-признаки клинические ХПН,креатинин плазмы-более 2,0мг.раслаивающая аневриза аорты.Трудности в распознавании I стадии заболевания заключаются в том, что единственным специфическим симптомом является периодическое повышение АД.Субъективные ощущения сводятся в основном к функциональным нарушениям со стороны нервной системы: снижается умственная работоспособность, появляются раздражительность, головные боли, нарушается сон. Часто субъективные симптомы вообще отсутствуют.Жалобы возникают при поражении ряда органов и систем, наиболее уязвимых при ГБ (органы-мишени).II cтадия заболевания также может протекать бессимптомно, иногда больные могут жаловаться на головные боли, головокружение, сердцебиение, мелькание мушек перед глазами, одышку, чувство дискомфорта в грудной клетке. Отличительной чертой II стадии является выявление при обследовании поражения органов-мишеней.При физикальном обследовании выявляются: признаки гипертрофии левого желудочка: ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона над аортой, в области верхушки может выслушиваться систолический шум, обусловленный изменением тонуса сосочковых мышц или относительной недостаточностью митрального клапана. На ЭКГ регистрируются изменения, свойственные гипертрофии левого желудочка. Признаки гипертрофии обнаруживаются и рентгенологически, и при эхокардиографическом исследовании.3 стадия болезни - стадия проявления поражения органов-мишеней. Сосуды и органы-мишени подвергаются необратимым изменениям, выявляются ассоциированные клинические состояния:- сердце: ИМ, СН, стенокардия;- ЦНС: ОНМК, транзиторное ОНМК, энцефалопатия, сосудистая деменция;Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:- определение стабильности повышения АД и его степени;- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;- выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;- определение наличия поражений «органов-мишеней» и оценка их тяжести. Амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) - информативная методика, которая позволяет исследовать суточную вариабельность АД, определить влияние на АД поведенческих факторов, оценить динамику антигипертензивной терапии. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. В ходе рекомендуемой программы СМАД проводится регистрация АД с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные. Ориентировочные нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм рт. ст., ночью 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение увеличивают риск ПОМ. После выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий.Обследование включает в себя 2 этапа.Первый этап - обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя выявление основных. Оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений, и рутинные методы диагностики вторичных АГ.Сбор анамнеза. У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:- выявление длительности существования АГ и уровня повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;- выявление данных о наличии симптомов ИБС, СН, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к лечению АГ; шум над областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия);- у женщин - сбор гинекологического анамнеза, установление связи повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;- тщательную оценку образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;- изучение личностных и психологических особенностей, а также факторов окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения ГБ, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;- изучение семейного анамнеза (наличие у родственников АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ИБС, инсультов или заболеваний почек).Объективное исследование включает в себя:- измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах);- оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений СН (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;- выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпация почек и выявление других объемных образований; Лабораторные и инструментальные исследования включают:- общеклинический анализ крови - для выявления изменений, которые могут приводить к АГ, например полицитемия;- общеклинический анализ мочи (позволяет предварительно оценить наличие патологии и осложнений ГБ);- определение ионов калия в крови;- глюкоза натощак («АГ и сахарный диабет идут рука об руку»);- общий холестерин крови - один из ведущих факторов риска, требующий коррекции;- ЭКГ, кроме диагностики «гипертонического сердца» (35% случаев), позволяет выявить осложнения ГБ, например в виде нарушений ритма;- рентгенография грудной клетки (оценка степени дилатации левого желудочка; наличие левожелудочковой недостаточности);- осмотр глазного дна (один из основных маркеров повреждения сосудов при ГБ).Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения «органов-мишеней» выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, то есть их результаты могут привести к изменению уровня риска:- УЗИ почек и периферических сосудов;- ЭхоКГ как наиболее точный метод диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когдаГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии;- исследование липидного спектра и триглицеридов крови. Второй этап предполагает исследования для уточнения формысимптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения «органов-мишеней» (ПОМ), выявление дополнительных факторов риска. Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для терапии АГ используют 7 классов антигипертензивных препаратов:1) диуретики;2) β-адреноблокаторы;3) антагонисты кальция;4) ингибиторы АПФ;5) блокаторы ангиотензиновых рецепторов;6) агонисты имидазолиновых рецепторов;7) a-адреноблокаторы.Медикаментозное лечение основано на так называемом ступенчатом принципе, который предусматривает назначение в определенной последовательности препаратов с различной точкой приложения их действия до момента нормализации АД, а при неудаче - переход к альтернативному плану фармакологического воздействия.Предлагается 2 варианта начала терапии - низкодозовая терапия или же сразу комбинированная терапия в малых дозах (В группах пациентов с АГ 1-й степени при отсутствии осложнений на начальном этапе лечения может быть использована монотерапия, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. После 1-2-месячного наблюдения, если получена хорошая реакция на начальную дозу препарата, а контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличивать дозировку препарата до тех пор, пока сохраняется его эффективность и он хорошо переносится. При АГ 2-й и 3-й степени и наличии осложнений уже на старте лечения может потребоваться низкодозовая комбинированная терапия из двух или трех и более препаратов Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными являются: ингибиторы АПФ совместно с диуретиками; диуретики совместно с β-адреноблокаторами; диуретики вместе с блокаторами рецепторов ангиотензина II; антагонисты Са2+ дигидропиридинового ряда совместно с β-адреноблокаторами; антагонисты Са2+ и ингибиторы АПФ; антагонисты Са2+ и диуретики;Тиазидоподобные диуретики-(гидрохлортиазид-средняя доза-12,5-25 мг\сут кратность приема-1);индапамид-2,5мг/сут 1 раз.Адреноблокаторы-бисопролол-2,5-10мг/сут.1 раз.;карведилол-25-30мг\сут 2 раза в день;Ингибиторы АПФ-каптоприл-25-100 мг/сут 2- 3 р.в день;лизиноприл-10-20мг/сут 1 раз;эналаприл-5-20мг/сут 1-2 раза в день.;Антагонисты Кальция-амлодипин-5-10 мг/сут 1 раз;верапамил-80-240мг/сут 2-4 раза в день.;Нифедипин-30-60мг/сут 3-4 р.в день.Блокаторы ангиотензин 1 -ангиотензиновых рецепторов-Лосартан-50-100 мг\сут 1-2 р.в день;;Бетта1-адреноблокаторы-Празозин=1-10мг\сут 2-3 раза;Агонисты имидазолиновых рецепторов-Моксонидин-0,2мг/сут 1-2 раза;Симпатолитики центрального действия_МЕтилдопа-500-1000 мг/сут 2 раза в день.Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ГБ:- I стадия, криз I типа - 3-5 сут;- IIА стадия, криз I типа - 7-10 сут;- IIА стадия, криз II типа - 18-24 сут;- ПБ стадия, криз I типа - 10-20 сут;- ПБ стадия, криз II типа - 20-30 сут;- III стадия, криз II типа - 25-30 сут;- III стадия (обострение) - направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ).На МСЭ направляются больные АГ с частыми кризами, органическими изменениями органов-мишеней с их функциональной недостаточностью.ДиспансеризацияДиспансерная группа наблюдения - «Д3». Динамическое наблюдение терапевтом: пожизненно, 2-4 раза в год в зависимости от степени тяжести.Осмотры другими специалистами: кардиологом, офтальмологом, невропатологом проводятся не реже 1 раза в год, эндокринолог, уролог осматривает больного по показаниям.Обязательный объем исследований:1) 2-4 раза в год: общеклинические анализы крови и мочи, проба Зимницкого;2) не реже 1 раза в год: биохимический анализ крови (липиды, электролиты, креатинин, мочевина, глюкоза), ЭКГ, ЭхоКГ, консультация офтальмолога и невропатолога.Основные мероприятия:- обучение навыкам здорового образа жизни;- коррекция факторов риска;- диета;- психотерапия;- физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения;- трудовые рекомендации;- медикаментозная профилактика и терапия в соответствии с алгоритмом лечения больных АГ;- санаторно-курортное лечение в санатории кардиологического профиля в период стабильного течения заболевания (вне обострения).

Мы поможем в написании ваших работ!