Диагностика и лечение в АПУ больных Ишемической болезнью сердца.

ИБС - это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. В основе ИБС лежит нарушение кровообращения в миокарде. Поражение коронарных артерий может быть: 1) органическим (в большинстве случаев стенозирующий атеросклероз коронарных артерий - 97-98% больных); 2) функциональным - коронарные артерии интактны или мало изменены (коронароспазм). Основные причины возникновения ишемии:1) снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва);2) первичное уменьшение коронарного кровотока.Состояния и заболевания, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:1. Внесердечные причины:- сопровождающиеся повышением потребления кислорода: гипертермия, гипертиреоз, прием симпатомиметиков, АГ, физическая нагрузка, эмоции, курение, артериовенозная фистула;- сопровождающиеся снижением поступления кислорода: анемия, гипоксемия, пневмония, БА, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, полицитемия, лейкоз, тромбоцитоз, гиперкоагуляция.2. Сердечные причины:- сопровождающиеся повышением потребления кислорода: гипертрофия миокарда, аортальный стеноз, тахиаритмии;- сопровождающиеся снижением поступления кислорода: гипертрофия миокарда, аортальный стеноз.Формы ИБС-Стенокардия напряжения-3-10 мин,провоцирует-Физическая и эмоциональная нагрузка,Проходит в покое и после приема нитроглицерина.Нестабильная стенокардия5-15 мин,Возникает независимо от нагрузки,Медленно проходит после приема нитроглицерина.ИМ-15-20 мин.Возникает независимо от нагрузки.Не проходит после приема нитроглицерина. Могут наблюдаться тошнота, рвота, артериальная гипотония, аритмии. Стабильная стенокардия напряжения - наиболее частая клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся характерным болевым синдромом (ангинозными болями). Стенокардия - это «крик сердца о помощи». В клинической практике наиболее часто используется классификация, предложенная Канадским кардиоваскулярным обществом (Canadian Cardiovascular Society, CCS) по функциональным классам (ФК):ФКI.-Обычная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает только при выраженной быстрой ходьбе или продолжительной физической активности во время работы или активного отдыха.ФК II.-Небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную ветреную погоду, после эмоционального стресса, вскоре после пробуждения. Больной может пройти в обычном темпе более 500 м и может подняться более чем на 1 этаж обычной лестницы.ФК III.-Выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе менее чем через 500 м или при подъеме на 1 этаж.ФК IV.-Невозможность любой физической активности без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.Необходимо отметить, что понятие «функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично. Может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой. Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии, так и спонтанно.Стенокардия проявляется дискомфортом или болью давящегося, сжимающего, жгучего характера, локализующейся за грудиной илив области сердца, иррадиирущей в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Эта боль провоцируется любой нагрузкой, вызывающей изменение соотношения «приток-поступление» кислорода к сердечной мышце (например, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, еда, холодный воздух) и прекращается в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора) или после приема нитропрепаратов.Во время приступа пациент, описывая боль, показывает локализацию, прижимая кулак или ладонь к грудине, что известно под названием симптома Левина.Для правильной интерпретации болей при стенокардии следует внимательно оценить 6 признаков, которые были сформулированы в опроснике Rose & Blackborn в конце 60-х гг. прошлого столетия, но с успехом применяются и по сей день.1. Локализация боли за грудиной или в левой половине грудной клетки.2. Иррадиация в левую руку, левый локоть, нижнюю челюсть, левую лопатку.3. Характер ощущений:- давящие (ощущение кирпича на груди);- сжимающие (сердце зажато как в тисках);- жгучие (ощущение, что на грудь вылили кипяток). Вместо болей могут беспокоить кашель, одышка, слабость.4. Продолжительность болей - не более 15-20 мин.5. Связь с провоцирующими боль факторами. Боль возникает и усиливается при:- физической нагрузке;- психоэмоциональном возбуждении;- после обильной еды;- выходе на холодный воздух.Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.Типичная стенокардия: характерная загрудинная боль или дискомфорт определенной продолжительности, возникает при воздействии провоцирующих боль факторов, проходит в покое или после приема нитроглицерина.Атипичная стенокардия: 2 и больше из вышеперечисленных признаков.Кардиалгия: 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков. Лабораторные методы исследования при ИБСОбщий анализ крови позволяет выявить провоцирующие заболевания факторы, например анемию, полицитемию и т.д.Прогностической ценностью при стабильной стенокардии обладают в первую очередь показатели липидного спектра (табл. 27). Дислипопротеинемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий фактор риска атеросклероза.При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у очень молодых людей в отсутствие других факторов риска.Повышенный уровень триглицеридов - менее значимый фактор риска атеросклероза, но, по некоторым данным, связан с высоким рискомИМ.Липидный обмен оценивается по 3 основным показателям:- уровень общего холестерина;- уровень ТГ;- уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).ЭКГ при ИБС весьма многообразна. При стенокардии напряжения изменения могут не регистрироваться или проявляться признаками ишемии миокарда.Основными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т.Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки либо о субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.Двухфазные («+-» или «-+») зубцы Т обычно вставляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.Однако то, что ЭКГ снимается в покое, является одним из ключевых недостатков метода. Ведь у пациента в момент снятия ЭКГ может и не быть признаков заболевания, они были на час раньше или появятся на полчаса позже. Поэтому регистрация ЭКГ в покое показана всем больным с подозрением или наличием ИБС, но для более точной диагностики существуют другие методы исследования.Используются следующие нагрузочные методы:1. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Если нагрузка на тредмиле или велоэргометрии невозможна (например, при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию2. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl (тредмил, велоэргометрия). Накопление 201Tl в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально регионарному кровотоку и выявляет дефекты накопления. Метод хорош для диагностики однососудистого поражения.Самыми частыми причинами ложноположительного результата являются ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения).3. Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия). Ей отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия ЛЖ, действие лекарственных средств, электролитные нарушения). Специфичность пробы снижается у лиц, перенесших ИМ.4. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ. Пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу.5. Используют также нагрузочные пробы: изотопную вентрикулографию (тредмил, велоэргометрия) и сцинтиграфию миокарда с 201Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозим). Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) - неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных с ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушения ритма сердца.Изучение коронарного резерва затруднено при блокадах ножек пучка Гиса, в случаях деформации желудочкового комплекса у пациентов синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта .При ИБС на начальном этапе заболевания ЭхоКГ, как правило, не изменена.С появлением в миокарде стойких очагов ишемии, при развитии некротических и рубцовых очагов начинают регистрироваться зоны измененной сократительной способности сердца, наблюдается расширение камер сердца.Коронароангиография на сегодня является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза - «золотой стандарт», хотя появившаяся современная эхокардиографическая аппаратура вступает в конкуренцию с этим инвазивным методом.Показания к коронароангиографии:- высокий риск осложнений по данным обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;- неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению.Примеры формулировки диагноза:1. ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. НК 0-1. Артериальная гипертония 2 ст. Риск ССО 4. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обострения.Лечние:Выявление и устранение провоцирующих факторов. К ним относят желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, тиреотоксикоз, гипоксемию, анемию и т.д.Воздействие на факторы риска ИБС1. Лечение АГ. Препаратами выбора являются препараты с антиангинальным эффектом, влияющие на прогноз ИБС. Это β-адреноблокаторы, блокаторы Са2+, ингибиторы АПФ.2. Снижение веса.3. Прекращение курения. Настоятельно рекомендуется полностью отказаться от курения, самого важного из модифицируемых факторов риска ИБС. Прекращение курения значительно улучшает прогноз ИБС, частота неблагоприятных исходов у бросивших курить снижается на 7-47%.4. Диета и алкоголь.Поэтапная схема лечения больных со стабильной стенокардией:1. Ацетилсалициловая кислота: 160 мг/сут или 325 мг через день. Достоверно снижается летальность и риск ИМ.2. Нитраты: при болях и в ситуациях, когда возможно их возникновение, дают нитроглицерин под язык или применяют его в виде ингаляции. Если приступы возникают более 3-4 раз в неделю, показаны нитраты пролонгированного действия (внутрь или в виде мази). Со временем возникает привыкание к нитратам, связанное со снижением уровня сульфгидрильных групп, необходимых для превращения нитратов в активную форму (оксид азота). Во избежание привыкания делают перерывы в лечении на 10-12 ч.3. Антагонисты Са2+ и β-адреноблокаторы: назначают, ориентируясь на сопутствующие заболевания, с учетом ЧСС и характера болевого синдрома. В целом β-адреноблокаторы показаны при наличии аритмий, тахикардии или АГ; антагонисты кальция - при нормальной ЧСС или подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии. Монотерапия нифедипином может вызвать рефлекторную тахикардию, которая снижает эффект препарата, сочетание же с β -адреноблокаторами усиливает антиангинальный эффект.4. Цитопротекторы: кардиопротективные свойства триметазидина связаны с изменением энергетического метаболизма, оказывающего защитные действия на кардиомиоциты, независимо от влияния на коронарную и системную гемодинамику. Организация менее энергоемких путей метаболизма в миокарде - один из способов снижения потребностей сердца в кислороде.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Основные показания к назначению ингибиторов АПФ при ИБС: перенесенный ИМ, дисфункция ЛЖ, сочетание ИБС и АГ, сопутствующий сахарный диабет. Терапия престариумом обеспечивает защиту от сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов со стенокардией.6. Статины. Снижение уровня холестерина плазмы сопровождается значительным снижением уровня смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных. Среди всех методов лекарственной монотерапии ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглута- рил-коэнзим А-редуктазы (статины) наиболее эффективны. Критерием эффективности терапии статинами считают не только изменение липидограммы, снижение ХСЛНП менее 2,6 мм/л, но и предотвращение сердечно-сосудистых осложнений при длительном лечении. Их эффективность связывают с плейотропными эффектами:- улучшение функций сосудистого эндотелия;- противовоспалительное действие;- торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки;Моно- и комбинированная антиангинальная терапия1. Нитраты совместно с β-адреноблокаторами.2. Нитраты совместно с антагонистами Са2+.3. Нитраты совместно с β-адреноблокаторами и антагонистами Са2+.

Мы поможем в написании ваших работ!