Диагностика и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных Хроническим обструктивным бронхитом.

 ХОБЛ - первичное хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией.Курение является главным фактором возникновения ХОБЛ.»Индекс курильщика»=(Количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения в годах)/20.ИК более 10 является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.Факторы риска профессиональные-пыль,содержащая кадми и кремний.Генетическая предрасположенность-дефицит альфа1-антитрипсина,вследствие чего развивается эмфизема,хронический бронхит и бронхоэктазы.Классификация ХОБЛ по степени тяжести-1.Легкое течение-нормальные показатели спирометрии,хронические симптомы(кашель,выделение мокроты)-не всегда.ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%.2.Среднетяжелая ХОБЛ-ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%.50%меньше либо равно ОФВ1 менее 80%должного,усиление кашля,одышки при физической нагрузке,выделение мокроты.Тяжелая ХОБЛ-ОФВ/ФЖЕЛ менее 70%;30%менееОФВ1менее50%,наличие хронических симптомов(кашель,выделение мокроты,одышка).Крайне тяжелая ХОБЛ-ОФВ₁ < 30% от должного или ОФВ₁ < 50% от должного в сочетании с дыхательной или правожелудочковой недостаточностью.Первыми признаками, с которыми пациент обращается к врачу, являются кашель и одышка, которые могут сопровождаться свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти жалобы наиболее беспокоят больных по утрам.Как правило, первые симптомы появляются к 40-50 годам. В холодное время года возникают респираторные инфекции, которые вначале не связывают с ХОБЛ. Одышка появляется примерно на 10 лет позже кашля. Обострение ХОБЛ может провоцировать не только бронхолегочная инфекция, но и экзогенные факторы окружающей среды, и сильная физическая нагрузка. При этом признаки инфекционного пораженияреспираторной системы могут быть незначительными. Выделяют 2 клинические формы заболевания - эмфизематозную и бронхитическую.Эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности. В клинической картине больных с эмфизематозной формой вследствие уменьшения диффузной поверхности легких превалирует одышка в покое. Их беспокоит сухой кашель с небольшим количеством густой, вязкой мокроты. Чаще всего такие пациенты худые. У них обычно розовый цвет лица из-за достаточной оксигенации крови, которая поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Больные плохо переносят физическую нагрузку, так как предел вентиляции достигается в покое. Легочное сердце длительное время компенсировано, легочная гипертензия выражена умеренно.При бронхитической форме наблюдается значительное нарушение вентиляции, которое обусловлено постоянной гиперсекрецией и увеличением сопротивления на вдохе и на выдохе. Значительное снижение вентиляции приводит к уменьшению содержания кислорода в альвеолах, нарушению перфузионно-диффузных соотношений и шунтированию крови. Следствием этих процессов является типичный синий оттенок диффузного цианоза у больных бронхитической формой ХОБЛ.Больные этой формой тучные. Их беспокоит кашель с обильным выделением мокроты. Вследствие диффузного пневмосклероза и облитерации кровеносных сосудов быстро развивается легочное сердце, наступает стойкая легочная гипертензия, развиваются значительная гипоксемия и эритроцитоз. Выраженный воспалительный процесс в бронхах приводит к постоянной интоксикации.Выделение 2 форм имеет важное прогностическое значение, так как при бронхитической форме декомпенсация легочного сердца наступает рано, а при эмфизематозном типе - в более поздних стадиях. В клинических условиях чаще всего встречается смешанный тип заболевания. Исследование мокроты является обязательным методом и дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Мокрота, как правило, носит слизистый характер, главными клеточными элементами являются макрофаги. Во время обострения воспалительного процесса мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Необходимо определение групповой принадлежности возбудителя инфекционного процесса. При обследовании больных ХОБЛ должна быть онкологическая настороженность, поэтому рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты для выявления атипичных клеток. В общеклиническом анализе крови при стабильном течении заболевания существенных изменений не выявляется. При обострении ХОБЛ наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Эти изменения определяются не всегда. На поздних стадиях, при появлении гипоксемии, развивается полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, изменением гематокрита (более 47% у женщин и более 52% - у мужчин), низкой СОЭ и повышением вязкости крови.Для выявления признаков иммунной недостаточности проводится иммунологическое исследование крови.Функция внешнего дыхания является обязательным методом исследования. Функциональный диагноз ХОБЛ ставится на основании оценкиизменения следующих объемных и скоростных показателей: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, максимальные скорости выдоха на различных уровнях ФЖЕЛ (МСВ25-75).Падение показателя ОФВ1 до уровня, составляющего 80% от должных величин, является основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию.Снижение ОФВ1 позволяет констатировать бронхообструкцию и мониторировать для дальнейшей оценки состояние бронхиальной проходимости.Если бронхообструкция, несмотря на проводимую терапию, регистрируется при проведении повторных спирометрических исследованиях как минимум 3 раза в год, то ее расценивают как хроническую.Для более точной диагностики и выбора лечения определяется наличие и выраженность обратимого и необратимого компонента бронхообструкции.Проба с бронхолитиками выполняется при первичном обследовании для исключения БА и определения максимально достигаемых показателей ФВД, определения прогноза пациента и принятия тактики лечения.Обструкцию считают обратимой, если прирост ОФВ1 составляет более чем 15% от исходных показателей.У больных с ХОБЛ в тесте с бронходилататорами практически никогда не происходит нормализации ОФВ1. В то же время в процессе длительного и адекватного лечения возможно увеличение ОФВ1 на большую величину.Многолетнее повторное измерение ОФВ1 является важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ. В норме в зрелом возрасте отмечается ежегодное снижение ОФВ1 до 30 мл в год. У больных ХОБЛ ежегодное снижение показателя ОФВ1 составляет более 50 мл в год.ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии - повышению парциального давления кислорода (pO2) в артериальной крови. Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к гиперкапнии - повышению pCO2 в артериальной крови.Газоанализ является важным методом диагностики при тяжелых стадиях ХОБЛ.В начальных стадиях заболевания нарушения диффузной способности и газового состава крови в покое могут отсутствовать и проявляться только при большой физической нагрузке. В этих случаях проводятся пробы с использованием различных устройств для дозирования нагрузки (велоэргометрия и др.). В случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1, проводится проба с физической нагрузкой.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в 2 проекциях. При ХОБЛ выявляют признаки эмфиземы: увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства.При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не определяться.При средней и тяжелой степени ХОБЛ определяется гипервоздушность легочных полей, сужение и вытянутость сердечной тени, низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности. Выявляется эмфизема и ряд признаков, характерных для воспалительного процесса в бронхиальном дереве (сосудистый рисунок слабо выражен, определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу).При первичном рентгенологическом исследовании проводится дифференциальная диагностика с неопластическими процессами и туберкулезом.Рентгенография при обострении ХОБЛ позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения.На ЭКГ могут определяться признаки гипертрофии правых отделов сердца.Для оценки слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких проводится бронхоскопия, которая включает: осмотр слизистой оболочки бронхов, культурное исследование бронхиального содержимого, бронхиальный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления, биопсию слизистой оболочки.Примеры формулировки диагноза:1. Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН I.Лечение большинства больных должно проводиться амбулаторно по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом.При обострениях ХОБЛ, которые не контролируются в амбулаторных условиях, сопровождающихся нарастанием гиперкапнии, декомпенсацией легочного сердца показана госпитализация.Первым этапом работы с пациентом является его обучение: осведомление о болезни, обучение правильному пользованию лекарственными средствами (ингаляторы, небулайзеры), самоконтролю (пикфлуометр), умению оценить тяжесть своего состояния и принять необходимые меры неотложной самопомощи.Обязательным условием для успешного лечения является прекращение курения.Базисная терапия- Поскольку единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ является парасимпатический тонус, то препаратами первого ряда приняты М-холинолитики. Их назначение обязательно при всех стадиях ХОБЛ. Для лечения рекомендуются ингаляционные антихолинергические препараты - четвертичные производные аммония (ипратрориума бромид). Они уменьшают секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхиальных желез, не повреждая мукоцилиарный клиренс, обладают низкой всасываемостью со слизистой бронхов и практически не обладают системным действием. Ипратропиума бромид назначается в дозированных аэрозолях:- при легкой степени (обострении) - длительностью не менее 3 нед;- при средней и тяжелой степенях - постоянно.В качестве муколитической терапии недопустимо применение протеолитических ферментов в связи с высоким риском развития побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергии, бронхоконстрикции.В лечении ХОБЛ среднего и тяжелого течения используют комбинированную терапию, которая, потенцируя действие друг друга, позволя-ет уменьшить суммарную дозу b2-агонистов, тем самым снижая риск их побочного действия.В качестве муколитических средств для улучшения мукоцилиарного клиренса используются мукорегуляторные препараты (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин). Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, усиливает проникновение антибактериальных препаратов в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов при сочетании с антибиотиками, применяется ингаляторно.При инфекционном обострении ХОБЛ нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца, возникает потребность в антибиотикотерапии. Основным принципом лечения обострений ХОБЛ является назначение антибактериальных средств, интенсификация бронходилатирующей терапии.Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S. Pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis.Существует ряд схем для выбора эмпирической антибиотикотерапии.1. Острый трахеобронхит. Как правило, возбудителем является вирус, поэтому антибактериальная терапия не показана.2. Простой ХБ - основной возбудитель - гемофильная палочка, моракселла и пневмококк. Рекомендуются амоксициллин, макролиды, фторхинолоны.3. Осложненный ХБ - наряду с предыдущими возбудителями возможна клебсиелла. Лечение проводится фторхинолонами, амоксициллином, цефалоспоринами.4. Хроническая бронхиальная инфекция (наличие бронхоэктазов). Препараты выбора - антисинегнойные фторхинолоны (возможно наличие синегнойной палочки).Сроки ориентировочной временной нетрудоспособности при обострении 12-21 день. Больным показано рациональное трудоустройство (без переохлаждений, контакта с пылью и химикатами).Трудоспособность сохраняют больные I и II стадий ХОБЛ, больные III и особенно IV стадий нетрудоспособны и признаются инвалидами III и II групп.ДиспансеризацияЧастота наблюдений - 3 раза в год.Осмотр специалистов: отоларинголог, стоматолог - 1 раз в год, фтизиатр, онколог - по показаниям.Выполняются следующие исследования: общеклинический анализ крови, анализ мокроты (общий), спирография с медикаментозными пробами, ПТМ с медикаментозными пробами - 2 раза в год; общеклинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки (флюорография), ЭКГ - 1 раз в год; посев мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, кожные пробы с аллергенами - по показаниям.Назначаются бронхолитики, отхаркивающие, противокашлевые препараты, физиотерапевтическое лечение, дыхательная гимнастика.

Мы поможем в написании ваших работ!