Диагностика и лечение в амб.поликл. условиях больных пневмонией.

Пневмония - заболевание, характеризующееся воспалением респираторных отделов легочной ткани с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией, вызываемое различными тропными к легочной ткани микроорганизмами. Основные возбудители внебольничных пневмоний:1) Streptococcus pneumoniae - 15-60% случаев;2) Mycoplasma spp. - 1-30%;3) Chlamydia spp. - 5-30%;4) Haemophilus influenzae - 3-10%;5) Legionella spp. - 2-8%;6) редко: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и другие грамотрицательные бактерии.Заболевание может начинаться остро, когда внезапно появляются симптомы заболевания (кашель, повышение температуры, слабость),и подостро, когда постепенно повышается температура, появляется кашель и нарастает слабость, потливость.Интоксикационный синдром состоит из общих, неспецифических для пневмонии симптомов и может сопутствовать любому воспалительному процессу. Он включает в себя повышение температуры тела, озноб, потливость, слабость, снижение работоспособности, общее недомогание. Иногда может возникать диспепсия (снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул). Степень выраженности общей слабости свидетельствует о тяжести течения болезни.Повышенная температура тела является одним из первых признаков пневмонии.Бронхо-легочно-плевральный синдром связан с поражением респираторного тракта и включает кашель с отделением гнойной мокроты, боли в груди при дыхании, одышку.Для пневмонии характерен кашель с отделением гнойной мокроты. При пневмониях, вызванных хламидиями и микоплазмой, кашель может быть сухим или с небольшим количеством слизистой мокроты.Характер и цвет мокроты может помочь в диагностике. Вязкая слизистая мокрота типична для вирусного поражения трахеи или бронхов. При ХБ мокрота гнойная, трудноотделяемая, комковатая. При пневмониях пневмококковой этиологии мокрота ржавого цвета, при клебсиелезной пневмонии мокрота имеет цвет шоколада.Появление болей в грудной клетке, связанных с дыханием и усиливающихся при кашле, свидетельствует о вовлечении в воспалительныйпроцесс плевры. Наличие плевральной реакции всегда свидетельствует о тяжелом течении пневмонии и требует госпитализации.Возникновение одышки связано с выключением из активной вентиляции значительной части легкого и является показателем тяжелого течения болезни. Одышка может быть проявлением декомпенсации сопутствующей недостаточности кровообращения.При пневмонии отмечается инфильтрация легочной ткани, экссудация в просвет альвеол, что приводит к уплотнению паренхимы. Над очагом воспаления выявляется притупление перкуторного звука.При аускультации в том же месте выслушивается измененное дыхание (бронхиальное, жесткое, ослабленное везикулярное). При вовлечении в процесс плевральных листков сначала выслушивается шум трения плевры («хруст снега»), который при скоплении жидкости в плевральной полости исчезает. Важным признаком являются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, которые возникают при прохождении воздуха через заполненные жидким экссудатом альвеолы. Они начинают выслушиваться в 1-й половине вдоха и практически всегда продолжаются до его полного завершения. При пневмониях хрипы чаще выслушиваются с одной стороны и лучше слышны над зоной воспаления. При установлении диагноза пневмонии пользуются «золотым стандартом», включающим клинические и лабораторные признаки. «Золотой стандарт» диагностики пневмонии:1. Клинические признаки: острое начало заболевания с лихорадкой, появление кашля и гнойной мокроты, укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого.2. Лабораторные признаки пневмонии - лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом.3. Рентгенологическое исследование - инфильтрат в легких, который ранее не определялся.На начальных этапах получить результаты анализов крови и рентгенологического исследования не всегда возможно. У лихорадящего больного в амбулаторных условиях только при клиническом улучшении и тенденции к нормализации температуры тела (обычно через 5-7 дней) могут быть проведены эти исследования. Вместе с тем антибактериальная терапия должна быть назначена как можно раньше. При ее задержке растет количество осложнений и летальность больных.С целью этиологической диагностики в амбулаторных условиях можно провести анализ мокроты (микроскопию мазка с окраской по Граму с выделением чистой культуры возбудителя). Оценивать можно только правильно собранную мокроту, содержащую в мазке менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении. Мокрота собирается в стерильную посуду после глубокого откашливания и доставляется в лабораторию в течение 2 ч.Основными осложнениями пневмонии являются:- плеврит;- эмпиема плевры;- абсцесс легкого;- острый респираторный дистресс-синдром;- острая дыхательная недостаточность. а начальном этапе лечения установить этиологию пневмонии не представляется возможным, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически, с учетом эпидемиологической и клинической ситуации. Клинические и микробиологические факторы риска появления антибиотикорезистентных пневмококков, грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки при пневмониях:1. Антибиотикорезистентных пневмококков: возраст старше 65 лет, терапия β-лактамными антибиотиками в течение 3 мес, терапия системными ГК, алкоголизм, сопутствующие заболевания внутренних органов, иммунодефицитные состояния.

2. Грамотрицательных бактерий: ХОБЛ, антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес, застойная СН, пребывание в домах престарелых, множественные заболевания внутренних органов.3. Синегнойной палочки: терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней, терапия системными ГК, бронхоэктазы, истощение.Оценка факторов риска поможет выбрать адекватный антибактериальный препарат.Пневмококки чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам. Для лечения микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются современные макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин). Они также используются при аллергии к β -лактамным антибиотикам.Таким образом, у больных без факторов риска следует применять амоксициллин или современный макролид в виде монотерапии.Если в течение 2-3 дней нет эффекта от амоксициллина (не снижается температура тела, отсутствует клиническое улучшение) его следует заменить на один из макролидов или респираторных фторхинолонов.При выборе антибиотика следует учитывать также региональные особенности приобретенной резистентности к антибиотикам. Так, в Москве отмечается устойчивость пневмококков и гемофильных палочек к доксициклину и ко-тримоксазолу. Поэтому начинать терапию с этих препаратов не стоит.Таким образом, пациентам с факторами риска рекомендована монотерапия фторхинолоном III-IV поколения или сочетание защищенного аминопенициллина либо цефалоспорина II поколения с новыми макролидами: например, амоксиклав в сочетании с кларитромицином или цефуроксим аксетил совместно с азитромицином.Клиническая эффективность антибактериального препарата оценивается через 48-72 ч. При отсутствии эффекта назначается другой антимикробный препарат. Лечение антибактериальным препаратом следует закончить через 3-5 дней с момента нормализации температуры тела. Обычно его прием продолжается 7-10 дней.При ВП, вызванных микоплазмой и хламидиями, длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, при легионеллезных и пневмоцистных пневмониях - до 21 дня.Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для лечения ВП применяются в течение 10 дней. При этом нужно учитывать, что рентгенологические симптомы разрешаются медленнее, чем клинические признаки. Сохранение отдельных рентгенологических изменений (усиление или деформация легочного рисунка) или лабораторных данных (сохранение ускоренной СОЭ) при отчетливом клиническом улучшении не являются основанием для продолжения антибиотикотерапии.Амоксициллин(оспамокс,флемоксин солютаб)-это в-лактамный антибиотик-по 1г через 8ч независимо от еды.Амоксиклав-по 1 г через 12ч во время еды.Кларитромицин(макролид)-по 0.2-0,5г через 12ч независимо от приема еды.Респираторные фторхинолоны-левофлоксацин(таваник)-по 0,75г/сут независимо от еды.Существуют следующие ориентировочные сроки нетрудоспособности при пневмонии в зависимости от тяжести течения:- легкое течение - 20-21 день;- среднетяжелое течение - 25-30 дней;- тяжелое течение - 65-70 дней.Формирование постпневмонического пневмосклероза не является показанием для продления сроков нетрудоспособности, так как при отсутствии клиники может быть формой выздоровления. Если пациент работает в неблагоприятных условиях (в условиях переохлаждения, запыленности и загазованности и др.) ему рекомендуют временное трудоустройство на 1-3 мес.ДиспансеризацияПосле перенесенной пневмонии больные наблюдаются 3-6 мес в случае благоприятного исхода и в течение 6-12 мес при тяжелом течении и неблагоприятном исходе с осмотром 2 раза в течение 1 мес и 1 раз в мес в дальнейшем.Своевременная диагностика, оптимальный выбор антибиотика и комплексная программа лечения обычно обеспечивают высокую эффективность при лечении ВП.

Мы поможем в написании ваших работ!