Диагностика и лечение в АПУ больных с Недостаточностью кровообращения.

Недостаточность кровообращения (НК) — это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не обеспечивает полностью потребностей организма в кровоснабжении при всех условиях нормальной жизнедеятельности. В начальных стадиях НК выявляется только в случае резкого повышения потребности организма в кислороде при больших нагрузках, по мере нарастания — в условиях его обычной жизнедеятельности и, наконец, в терминальной стадии — при незначительных усилиях и даже в состоянии покоя. НК делится по клинике на кардиальную (сердечную) и сосудистую, а по течению — наострую и хроническую формы. Кардиальная (сердечная) недостаточность кровообращения (КНК). Основной причиной КНК является нарушение насосной функции сердца. КНК развивается в результате нарушений его сократительной, а также ритмической функцийСосудистая недостаточность (СН) является другим видом НК. При такой форме первичные изменения возникают в системе циркуляции крови. Основными механизмами являются уменьшение минутного объема кровообращения с падением притока крови к сердцу. Острая сосудистая недостаточность может проявиться в виде шока, обморока или коллапса. –лечение-Обмороки проявляются внезапной слабостью, дурнотой, головокружением, онемением рук и ног с последующей кратковременной полной или частичной потерей сознания. Кожа бледна, конечности холодные, дыхание редкое, поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет сохранена, пульс малый, артериальное давление низкое, мышцы расслаблены. Продолжается несколько минут, после чего обычно проходит самостоятельно.Неотложная помощь.1. Больного укладывают в горизонтальнее положение с приподнятыми ногами, освобождают от стесняющей одежды.2.Открыть рот пострадавшего и посмотреть, есть ли препятствия для дыхания. Убрать их.3.Дать понюхать нашатырный спирт.4.ПоБрызгать на лицо и грудь холодной водой, растирают тело.5.При неэффективности этих мер вводят подкожно кордиамин, кофеин или камфору. После обморока необходимо постепенно переходить в вертикальное положение(сначала посидеть, затем вставать). Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Клиника.Наступает внезапно. Положение больного о постели низкое, он неподвижен и безучастен к окружающему, жалуется на сильную слабость, зябкость. Лицо «осунувшееся», запавшие глаза, бледность пли цианоз. Часто на коже выступают капли холодного лота, конечности холодные на ощупь с цианотичным оттенком кожи. Дыхание обычно учащено, поверхностное. Пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), в тяжелых случаях прощупать его не удается. Наиболее точный показатель тяжести коллапса— степень падения артериального давления. О коллапсе можно говорить при снижении максимального давления до 80 мм рт. ст. При нарастании тяжести коллапса оно снижается до 50-40мм рт. ст. или даже не определяется совсем, что характеризует крайнюю тяжесть состояния больного.Неотложная помощь.-Неотложная помощь аналогична лечению обморока.Шок – клинически диагностируемое состояние, которое физиологически проявляется неадекватной доставкой субстратного обеспечения и кислорода для удовлетворения метаболических потребностей тканей Классификация•Гиповолемический•Перераспределительный–Спинальный–Анафилактический–Септический•Кардиогенный–Обструктивный.Стадии развитияКомпенсированный шок – сохранено АД, присутствуют признаки нарушенной периферической перфузии (тахикардия, олигоурия, повышение уровня лактата)•Гипотензивный (декомпенсированный) шок –артериальнаягипотензия, выраженные признаки нарушения периферической перфузии (холодные конечности, сниженная периферическая пульсации, бледный цвет кожного покрова)•Рефрактерный шок – отсутствие ответа на проводимую противошоковую терапиюКлиника:•Бледность, мраморность кожных покровов•Потливость•Холодные конечности•Плохое наполнение периферического пульса•Снижение систолического АД менее 90 мм рт ст•Тахикардия•Замедленное восполнение капилляров•Нарушение сознания•Снижение диуреза•Градиент между центральной и периферической температурой•Отсутствие перистальтики кишечника, большие остаточные объемы по желудочному зонду•Увеличение лактата в крови•Ухудшение сатурации кровиНеотложная помощь•Вне зависимости от вида шока начальная оценка состояния проводится по протоколуABC•Приоритетом лечения является поддержание проходимости дыхательных путей, адекватная оксигенация (100% кислород с высоким потоком) и вентиляция (ВВЛ с помощью мешка AMBU/интубация трахеи)•Необходимый минимальный мониторинг: ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД•Улучшение циркуляции достигается с помощью волемической нагрузки и, если необходимо, вазопрессорами и инотропными препаратами:Начальный болюс 20 мл/кг 0,9% NaCl или Рингера лактата в течение максимум 5 мин, затем инфузия коллоидными растворами (10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстран) 400-800мл.в/в капельно допамин 200 мг.или в/в добутамин 5-20мкг/кг/мин или норадреналин 0,05 мкг/кг/минЛечение анафилактического шока:1)Эпинефрин 0,18% - 0,5-1мл в/в в 20 мл 0,9% натрия хлорида (при необходимости повторить); при распространении отека на область гортани эпинефрин 0,18% эндотрахеально2-3мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.2)При возникновении шока при в/в инъекции – максимально забрать кровь из вены.3)Инфузионная терапия (при необходимости дополнительно пункция центральной вены.4)Допамин 10 мл 4% раствора в 0,9% растворе натрия хлорида(после массивной инфузионной терапии) в/в капельно.5) Преднизолон 120 мг и более или метилпреднизолон (30 мг/кг веса) в/в.Острая сердечная недостаточность (ОСН).ыделяют впервые возникшую ОСН у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию ХСН. Основные причины - падение сократительной способности миокарда возникает либо в результате его перегрузки, либо вследствие уменьшения функционирующей массы миокарда, уменьшения контрактильной способности миоцитов или снижения податливости стенок камер. В зависимости от типа гемодинамики, от того, какой желудочек сердца поражен, а также от некоторых особенностей патогенеза различают следующие клинические варианты ОСН.

1. С застойным типом гемодинамики:•правожелудочковую (венозный застой в большом круге кровообращения);•левожелудочковую (сердечная астма, отек легких).2.С гипокинетическим типом гемодинамики (синдром малого выброса – кардиогенный шок):•аритмический шок;•рефлекторный шок;•истинный шок.•гиповолемический шокПри инфаркте миокарда часто используется классификация осторой левожелудочковой недостаточности по T. Killip:I – нет признаков сердечной недостаточности;II – умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не более чем над 50% легких);III – отек легких (влажные хрипы более чем над 50% легких); IV – кардиогенный шок.Острая застойная правожелудочковая недостаточность проявляется:венозный застой в большом круге кровообращения с повышением системного венозного давления,набухание вен (более всего это заметно на шее), симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе),увеличение печени, интенсивные боли в области печени, усиливающиеся при пальпации. Возможен Симптом Плеша – набухание яремных вен при надавливании на печень в направлении снизу вверх тахикардия.возможно появление отеков в нижних отделах тела (при длительном горизонтальном положении – на спине или боку).Определяются признаки дилатации и перегрузки правого сердца (расширениеграниц сердца вправо, систолический шум над мечевидным отростком и протодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии и соответствующие изменения ЭКГ – тип SI-QIII,возрастание зубца R в отведениях V1,2 и формирование глубокого зубца S в отведенияхV4-6,депрессия STI, II, a VL и подъем STIII, a VF, а также в отведениях V1, 2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF,V1-4)и признаки перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы PII, III).Уменьшение давления наполнения левого желудочка вследствие правожелудочковой недостаточности может привести к падению минутного объема левого желудочка и развитию артериальной гипотензии, вплоть до картины кардиогенного шока.При тампонаде перикарда и констриктивном перикардите картина застоя по большому кругу не связана с недостаточностью сократительной функции миокарда, и лечение направлено на восстановление диастолического наполнения сердца.Неотложная помощь-Показана ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 6- 8 л/мин.Лечение острой застойной правожелудочковой недостаточности заключается в коррекции состояний, послуживших ее причиной, – тромбоэмболии легочной артерии, астматического статуса и т. д. В самостоятельной терапии это состояние часто не нуждается. Противопоказано введение диуретиков и венозных вазодилятаторов (нитраты). При снижении АД возможна инфузионная терапияПри необходимости возможно введение добутамина 5-20мкг/кг в мин (способен уменьшить сопротивление легочных сосудов и является средством выбора при лечении правожелудочковой недостаточности).Острая левожелудочковая недостаточность.-Острая застойная левожелудочковая недостаточность проявляется:приступообразная одышка, удушье и ортопноэ, возникающие чаще ночью;иногда – дыхание Чейна – Стокса,кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты, что не приносит облегчения), позже – с пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет,бледность кожных покровов, акроцианоз, гипергидрозчасто сопровождается возбуждением, страхом смерти.При сердечной астме (интерстициальном отеке) отмечается ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; позже наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью отзадне-нижнихотделов до всей поверхности грудной клетки; при развернутомальвеолярном отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание)Возможны острое расширение сердца влево, появление систолического шума на верхушке сердца, протодиастолического ритма галопа, а также акцента II тона на легочной артерии. Артериальное давление может быть нормальным, повышенным или пониженным, характерна тахикардия.

В диагностике сердечной астмы и отека легких, кроме клинической картины заболевания, большое значение имеет рентгенография грудной клетки. При интерстициальном отеке определяется нечеткость легочного рисунка и понижение прозрачности прикорневых отделов вследствие расширения лимфатических пространств. Нередко выявляются уплотнения в области междолевых щелей в связи со скоплением интерлобарной жидкости. Приальвеолярном отеке легких преобладают изменения в прикорневых и базальных отделах. При этом рентгенологически выделяют три основные формы: центральную в виде «крыльев бабочки», диффузную и фокусную. Рентгенологические изменения могут сохраняться24-48ч после купирования клинических признаков отека легких, а при затяжном его течении – до2–3нед.Неотложная помощь.=Для достижения максимального эффекта следует придерживаться определенной последовательности (а при возможности и одновременности) проведения неотложных мероприятий:1.Больному придается сидячее или полусидячее положение в кровати;2.Нитроглицерин сублингвально в дозе 0,5-1мг(1-2таблетки);3.Наложение турникетов на бедра.4.Морфин (внутривенно дробно по 2-5мг (для чего берут 1 мл1%-ногораствора, разбавляют изотоническим раствором натрия хлорида, доводя дозу до 20 мл и вводят по4-10мл) с повторным введением при необходимости через10-15мин. Противопоказаниями являются нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна - Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей) или смесь дроперидола с фентанилом внутривенно;5.Быстродействующие диуретики внутривенно струйно – фуросемид от 20 мг при минимальных признаках застоя до 200 мг при крайне тяжелых отеках легких.6.Периферические вазодилататоры внутривенно капельно (при необходимости – струйно) – нитроглицерин или изосорбида динитрат назначается в первоначальной дозе 25 мкг/мин с последующим увеличением ее каждые 3-5мин на 10 мкг/ мин до достижения желаемого эффекта или появления побочных эффектов, в частности снижения артериального давления до 90 мм рт. ст. Для внутривенной инфузии каждые 10 мг препарата растворяют в 100 мл 0,9%-ногораствора натрия хлорида, таким образом в одной капле полученного раствора содержится 5 мкг препарата.7.Аспирация пены из верхних дыхательных путей.8.Ингаляция кислорода с пеногасителем – пары спирта, который наливают в увлажнитель, пропуская через него кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоростью 2-3л/мин, а спустя несколько минут - со скоростью6-8л/мин.9.Коррекция кислотно-основногоравновесия.

Мы поможем в написании ваших работ!