Диагностика и лечение в АПУ больных с Хроническим гастритом.

Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.Гастрит типа А(уатоимунный);Гастрит типа В(антральный)-вызван Хеликобактером пилори.;Гатсрит типа С-обусловлен химическим повреждением. Одним из проявлений является рефлюкс-гастрит, развивающийся у больных с резецированным желудком и связанный с воздействием кишечного сока, желчи на слизистую оболочку желудка при рефлюксе. Хронический гастрит длительное время может не проявляться клинически.Жалобы, с которыми больной обращается к врачу, относятся к синдрому диспепсии: чувство тяжести, полноты в подложечной области, чувство раннего насыщения, тупая боль в подложечной области без иррадиации, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, тошнота, воздушная отрыжка, неустойчивый стул.Отсутствует связь между выраженностью симптомов диспепсии и характером морфологических изменений в слизистой оболочке желудка.При осмотре возможно локальное напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне при антральном гастрите, диффузное напряжение брюшной стенки и умеренная болезненность в эпигастральной области при фундальном и пангастрите.ДиагностикаТщательный опрос больного, выявление «симптомов тревоги», анализ данных истории болезни, наследственности, осмотр больного. «Гастрит» - наиболее часто выставляемый диагноз. Как правило, основанием для этого служит наличие диспепсических симптомов. Но это заблуждение!Диагноз «гастрит» - диагноз морфологический. В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум 5 биоптатов: 2 - из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 - из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 - из угла желудка.«Золотым стандартом» диагностики H. pylori считается морфологический метод.Обязательные лабораторные исследования:- общий анализ крови;- анализ кала на скрытую кровь;- гистологическое исследование биоптата;- цитологическое исследование биоптата;- 2 теста на H. pylori;- общий белок и белковые фракции;- общий анализ мочи.Обязательные инструментальные исследования:- эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием;- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Дополнительные исследования и консультации специалистов по показаниям (зависят от проявлений основного и сопутствующих заболеваний).Примеры формулировки диагноза:1. Хронический очаговый атрофический гастрит антрального отдела низкой активности со сниженной секреторной функцией.Цель лечения - достижение полной ремиссии, то есть устранение клинических проявлений, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента.Общие мероприятия:- изменение образа жизни;- регулярное сбалансированное питание;- устранение вредных привычек (табакокурение, алкоголь); При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с H. pylori, лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем-1.1. Терапия 1-й линии: ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) с кларитромицином 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг, или метронидазол (трихопол и другие аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды, или пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды совместно с кларитромицином (клацидом) 500 мг, или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день совместно с метронидазолом (трихополом и другими аналогами) 500 мг, или тинидазол 500 мг 2 раза в день с едой.Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. Согласно Маастрихстскому соглашению-3, кларитромицин используется при условии, что первичная резистентность к препарату в популяции ниже 15-20%; метронидазол - с резистентностью ниже 40% (в России первичная резистентность к метронидазолу наблюдается более чем у половины населения).1.2. Терапия 2-й линии назначается при неэффективности препаратов 1-й линии.Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч).Совместно с коллоидным субцитратом висмута (вентрисол, де-нол и другие аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном, метронидазолом 500 мг 3 раза в день после еды, тетрациклином по 500 мг 4 раза в день после еды.Частота эрадикации достигает 95%. Согласно Маастрихстскому со- глашению-3, возможно использование терапии 2-й линии в качестве терапии 1-й линии. Также подчеркивается, что эффективность 14-днев- ной терапии выше, чем 7-дневной.После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 нед при дуоденальной и 7 нед - при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).В «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) указаны следующие схемы:1. Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день с кларитромицином (клацидом) 250 мг 2 раза в день.2. Тетрациклин 500 мг 2 раза в день или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день с метронидазолом (трихополом) 500 мг 2 раза в день. По современным представлениям не следует применять одновременно кларитромицин и метронидазол.3. Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день с де-нолом 240 мг 2 раза в день.4. Вентрисол - 240 мг 2 раза в день с тетрациклина гидрохлоридом 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день.При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает:- оксикобаламин (1000 мкг) 0,1% 1 мл внутримышечно в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение:- ранитидин по 150 мг 2 раза в день в течение 2 нед (или фамотидин по 20 мг 2 раза в день в течение 2 нед);- прокинетики (домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 20 мин до еды);- обволакивающие (маалокс, гастал, фосфалюгель);- ферментные препараты (мезим-форте, креон, пензитал).В период обострения заболевания временная нетрудоспособность составляет:- при легкой форме гастрита - 3-4 дня;- при среднетяжелой форме - 6-7 дней;- при тяжелой форме - 16-18 дней;- при эрозивной форме гастрита - 4-5 нед.ДиспансеризацияБольные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с H. pylori и аутоиммунным гастритом, подлежат диспансерному наблюдению, цель которого - обеспечение ремиссии заболевания.Наблюдение проводится пожизненно, лечение и обследование - «по требованию» (если изменение режима питания не устраняет симптомы). Периодичность наблюдения - 1 раз в год.Назначаются: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование желудочной секреции, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ФЭГДС, по показаниям - дуоденальное зондирование, ректороманоскопия.При аутоиммунном гастрите периодичность наблюдения - 2 раза в год, также с проведением лабораторно-инструментальных исследований, ФЭГДС с прицельной биопсией - каждые 6 мес.

Мы поможем в написании ваших работ!