Диагностика и лечение в АПУ больных с Хроническим пиелонефритом.

Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. КлассификацияПо локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный.По возникновению: первичный, вторичный.Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная.По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.Клиника-Клинические проявления хронического пиелонефрита весьма многообразны. Симптоматика зависит от формы и стадии заболевания, одно- или двустороннего поражения, степени распространенности процессов в почках, нарушения проходимости мочевых путей, наличия сопутствующих заболеваний.Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры.При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого.В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония.Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен.При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца.У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце.По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность.В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение.Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита.Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер.Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза.Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей.Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни.Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально).Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногдаряда лет.Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.Важным и ведущим симптомом пиелонефрита является бактериурия.Если число бактерий в 1 мл мочи превышает 100 000, то необходима идентификация микробной флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам и уросептикам посевом мочи на питательные среды. Исследование бактериурии может быть информативным лишь до начала антибактериальной терапии.При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9-процентном растворе NaCl) вводят внутривенно в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования).Преднизолоновый тест положительный, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых - активные.Более точные сведения о количественном содержании лейкоцитов в моче получают при проведении пробы по Нечипоренко (в 1 мл мочи) и Каковскому-Адису (в суточном количестве мочи).Это позволяет дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит. При последнем количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечают рост лейкоцитурии.Для оценки функционального состояния почек необходимо проведение проб Зимницкого и Реберга.Специальные исследования: УЗИ почек, экскреторная урография, ангиография, сканирование почек. При УЗИ почек выявляется более выраженное уплотнение паренхимы, уменьшение размеров почки в фазу сморщивания почки.Экскреторная урография информативна только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л.В начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашек и лоханок.В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашки и лоханки расширяются. Затем края чашек принимают грибовидную форму, сами чашки сближаются.Сканирование почек применяют при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры органа обычные или уменьшенные, накопление изотопа снижено.Важным диагностическим признаком хронического пиелонефрита является асимметрия данных инструментальных исследований.Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции пораженной почки. Однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают, поскольку воспалительный процесс чаще всего имеет очаговый характер.Радиоизотопная ренографияПри хроническом пиелонефрите, особенно при сморщенной почке, удлиняется секреторная фаза кривой.В диагностически неясных случаях применяют чрескожную биопсию почек. Однако при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, так как возможно попадание в биоптат непораженной ткани.Для хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе почки поражены неравномерно.Примеры формулировки диагноза:1. Хронический первичный двусторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение, фаза активного воспаления, ХПН 0.При обострении хронического пиелонефрита рекомендуется постельный режим в течение всего периода лихорадки (до 12 нед).Стационарное лечение показано при выраженных обострениях и осложнениях заболевания.Диета предусматривает исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. Пища должна быть калорийной (2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной. Предпочтение отдается молочно-растительной диете, также включаются мясо, отварная рыба.При отсутствии отеков жидкость не ограничивается. Желательно использовать соки, витаминизированные напитки.Ограничивать жидкость необходимо в случае нарушения оттока мочи, АГ, отеках, также ограничивают потребление соли до 4-6 г в сутки.Рекомендуется включение в рацион арбуза, дыни, тыквы, которые обладают мочегонными свойствами и способствуют очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.Выбор антимикробного препарата зависит от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам и от нефротоксичности препаратов, а также от выраженности ХПН.Препараты выбора 1-го ряда:1) ампициллин по 2-4 г/сут в 4 приема;2) амоксициллин по 1,5-3 г/сут в 3 приема;3) амоксициллин-лавулановая кислота по 1,125-1,875 г/сут в 3 приема;4) цефуроксим аксетил по 0,5-1 г/сут в 2 приема;5) цефаклор по 0,75-1,5 г/сут в 2 приема;6) ципрофлоксацин по 0,5-1 г/сут в 2 приема;7) хлорамфеникол (левомицетин) по 1-2 г/сут в 4 приема.Если при проведении антимикробной терапии в течение 2-3 дней не наступает улучшения, то препарат следует заменить.Оптимальной считается комбинация двух бактерицидных или двух бактериостатических препаратов.Первоначальный курс лечения проводится непрерывно с заменой антибактериального препарата каждые 7-10 дней, не менее 6-8 нед, с последующим переходом на поддерживающую терапию антибактериальными средствами в течение 7-10 дней 1 раз в месяц, которая продолжается до 3-4 мес.Сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов с антимикробными препаратами вызывает более длительную ремиссию, особенно в тех случаях, когда, несмотря на длительное противомикробное лечение, сохраняется упорная лейкоцитурия без бактериурии. Наиболее часто используется вольтарен.Препараты, улучшающие почечный кровоток: трентал или троксевазин снижают агрегацию тромбоцитов, увеличивают почечную фильтрацию и венозный отток от почек. Назначаются в течение всего курса лечения обострения хронического гломерулонефрита.Больным хроническим гломерулонефритом без ХПН назначается такая же гипотензивная терапия, как и при ГБ.Назначаются средства, повышающие неспецифическую реактивность организма: витамины и адаптогены, иммунокорригирующие средства (метилурацил, левамизол).Полезны больным настои и отвары растений (ягоды можжевельника, лист толокнянки, трава полевого хвоща, лист ортосифона - почечный чай и др.).При выраженном ацидозе применяют натрия гидрокарбонат по 102 г внутрь 3 раза в сутки или 60-100 мл 2-3-процентного раствора в/в.При гипокальциемии - витамин D, глюконат кальция.При анемии - препараты железа, витамин В12, переливание крови, эритроцитарной массы.В терминальной стадии болезни, когда значительно нарушена клубочковая фильтрация, показаны мочегонные препараты, например фуросемид (тиазидные диуретики малоэффективны).Физиотерапия: тепловые процедуры в области поясницы - парафин, лечебная грязь; диатермия, УВЧ (с осторожностью вызова обострений), бальнеотерапия, электрофорез.Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений.При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями.При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.

Мы поможем в написании ваших работ!