Диагностика и лечение в АПУ больных В12дефицитной анемией.

Основной причиной развития дефицита витамина В12 в пожилом возрасте является атрофический гастрит, в результате чего не продуцируется гастромукопротеин (внутренний фактор Кастла), необходимый для усвоения витамина В12 и его всасывания в кишечнике, и, соответственно, развивается дефицит витамина В12 в крови, что приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках и нарушению клеточного деления эритробластов. В результате последние увеличиваются в размерах, превращаются в мегалобласты, и эритропоэз возвращается на путь эмбрионального кроветворения, принимая мегалобластический характер. Анемия развивается постепенно и незаметно, прогрессируя по мере истощения запасов витамина В12 в печени.При первом знакомстве с больным обращает на себя внимание относительно небольшое количество жалоб при глубокой анемии - никакая другая анемия не дает так мало жалоб. Например, при дефиците железа жалоб много уже при снижении гемоглобина до 100-110 г/л, при выраженном гемолизе состояние больных обычно тяжелое. А при В12-дефицитной анемии больных к врачу могут привести и родственники, заметившие выраженную бледность.Нередко больной обращается к врачу с сердечно-сосудистыми проблемами, обусловленными гемической гипоксией миокарда: увеличение частоты приступов стенокардии, появление стенокардии покоя, нарастание СН.Следует отметить, что больные с этой анемией, как правило, не истощены, наоборот, можно говорить о склонности к полноте.Клиническая картина складывается из поражения системы кроветворения, нервной и пищеварительной системы.Анемический синдром:- слабость;- головокружение;- боли в области сердца;- шум в ушах;- тахикардия;- одышка;- кожные покровы и видимые слизистые субиктеричные;- выслушивается систолический шум на верхушке сердца, в тяжелых случаях выслушивается «шум волчка» (систоло-диастолический шум).Поражение пищеварительной системы проявляется:- потерей аппетита;- отвращением к мясу;- чувством жжения в языке;- чувством тяжести и болей в подложечной области;- поносами. При осмотре:Язык ярко-малиновый, воспаленный, позднее сглаживание сосочков особенно по бокам и на кончике - глоссит Хантера, увеличение печени.Неврологические нарушения:Фуникулярный миелоз (выявляется при тщательном расспросе) - парестезии в руках и ногах, ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в руках и ногах, мышечная слабость.Диагностика0Глубокая анемия (иногда до 25-40 г/л)Повышенный цветовой показатель-MCV более 98 фл.MCH более 34 пг на клеткуЛейкоциты, тромбоциты умеренно сниженыМикроскопическое исследование мазка периферической крови: макроциты и мегалоциты, мегалобласты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота.В диагнозе указываются этиологический фактор, приведший к анемии, степень тяжести анемии.Пример формулировки диагноза:Дивертикулез толстого кишечника. В12-дефицитная анемия средней степени тяжести. Дифференцировать В12-дефицитную анемию прежде всего приходится с фолиеводефицитной анемией. Здесь могут помочь две позиции:

1) дефицит фолиевой кислоты - редкое заболевание, за исключением специфических групп больных (хронический алкоголизм), в подавляющем большинстве случаев можно думать о В12-дефицитной анемии;2) при наличии мегалобластного кроветворения через неделю после начала изолированного применения витамина В12 должен наблюдаться ретикулоцитарный криз, в случае его отсутствия можно думать о дефиците фолатов.У некоторых больных (особенно у молодых) необходимо проводить дифференциальный диагноз с гемолитическими анемиями из-за наличия желтушности, повышения содержания непрямого билирубина в сыворотке крови.Лечение В12-дефицитной анемии является благодарной задачей. Известен и доступен дешевый препарат, как правило, отсутствуют осложнения от терапии, быстро достигается эффект, и при правильной профилактике исключаются рецидивы заболевания.Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг 1 раз в день. Длительность - 4-6 нед.Поддерживающая: 1 раз в неделю в течение 2 мес в дозе 200-500 мкг.Постоянная терапия: постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг.Ввиду того, что оксикобаламин лучше задерживается в организме - около 70-80% от введенного количества, его достаточно вводить по 1000 мкг в сутки в течение 4 нед.Поддерживающая терапия: 1 раз в неделю в течение 3 мес. Постоянно по 500 мкг ежемесячно.Описанное лечение эффективно у всех больных. Уже после первых инъекций больные отмечают существенное улучшение самочувствия, через неделю нарастает число ретикулоцитов и число эритроцитов. Обычно нормализация показателей красной крови происходит спустя 1-2 мес. Относительно долго восстанавливается неврологическая картина.Отсутствие эффекта от применения витамина Вп свидетельствует0 неправильном диагнозе.Экспертиза трудоспособности-Определяется тяжестью течения и эффективностью терапии. Трудоспособность полностью восстанавливается при исчезновении клинических проявлений и восстановления показателей гемодинамики.Диспансеризация-Больные с В12-дефицитной анемией должны постоянно находиться под наблюдением участкового терапевта (осмотр 3-4 раза в год), и 1 раз в год их должен осматривать невролог. Клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов проводится 3-4 раза в год,1 раз в год - фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия. Проводят профилактику рецидивов заболевания, которая заключается в постоянной диспансеризации, включающей контроль за состоянием больных, показателями гемограммы и парентеральным введением витамина В12.

Мы поможем в написании ваших работ!