Диагностика и лечение в АПУ больных Язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого является воспаление и образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Общепринятой теории возникновения нет. Считают важными факторами:- наследственность;- нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) и защиты (устойчивость слизистой к воздействию агрессивных факторов, слизь, хорошее кровоснабжение);- инфицированность бактериями H. pylori.Классификация-По этиологии-ассоциированная с пилори и не ассоциированная с пилори;По локализации-язва желудка,язва двенадцатиперстной ,и сочетанная;По количеству язв-одиночные и множественные;По размеру язв-малые(до 0,5см),средние(0,5-1см);большие(1,1-2,9);гигантские(более3 см для язв желудка,более 2см для язв 12-типерсной);По уровню желудочковой секреции-с повышенной,пониженной,и нормальной;по наличию осложнений-кровтечение,перфорация пенентрация.стенозирование.Боль - ведущий симптом при язвенной болезни, она может быть ноющей, давящей, сверлящей, достигать значительной интенсивности.Ранние боли возникают через 30-60 мин после еды, характерны для локализации язвы в желудке.Поздние боли - через 1,5-2 ч после еды, ночные, «голодные» боли в эпигастральной области, проходящие после еды, приема антацидных и антисекреторных препаратов, характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, но могут наблюдаться и при язве пилорического отдела желудка.На высоте болей может быть рвота кислым содержимым, которая приносит облегчение. Также могут беспокоить отрыжка, тошнота, изжога. Аппетит сохранен.Для типичного течения язвенной болезни характерна сезонность, связь болевого синдрома с приемом пищи. Однако нередко встречаются случаи нетипичного течения, когда отсутствует сезонность обострений, четкая связь с приемом пищи, «немое» течение.Локализация болей в типичных случаях:- боли в области мечевидного отростка характерны для язвы проксимальных отделов желудка;- в эпигастральной области слева от срединной линии - для язв тела желудка;- в эпигастральной области справа от срединной линии - для язв пилорического отдела желудка.Появление иррадиирующих болей обычно указывает на развитие осложнений (пенетрация в поджелудочную железу, присоединение панкреатита, холецистита).Во время обострения заболевания 30% больных отмечают появление запоров.При физикальном обследовании могут наблюдаться локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации и локальная болезненность в проекции пораженного органа при глубокой пальпации.Диагностика-Тщательный опрос больного, выявление связи с приемом пищи, характером пищи, приемом препаратов, анализ данных истории болезни, жизни, наследственности, осмотр пациента.Обязательные лабораторные исследования:- общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней);- группа крови;- резус-фактор;- анализ кала на скрытую кровь;- общий анализ мочи;- железо сыворотки крови;- ретикулоциты;- сахар крови;- гистологическое исследование биоптата;- цитологическое исследование биоптата;- уреазный тест (CLO-тест и др.).Диагностика наличия H. pylori проводится инвазивными и неинвазивными методами.Инвазивные методы заключаются во взятии биоптатов при проведении ЭГДС. Рекомендуется взятие не менее 5 кусочков: из антрального и фундального отделов по 2 биоптата, из области угла желудка - один.Морфологический метод - «золотой стандарт» диагностики H. pylori, позволяет также оценить особенности слизистой оболочки желудка, степень атрофии, наличие кишечной метаплазии.Биохимический метод (уреазный тест) заключается в помещении биоптата в специальный раствор, который при наличии бактерий H. pylori меняет свой цвет.Гистологический метод - после окраски по Романовскому-Гимзе, толуидиновым синим гистологические срезы исследуются на предмет присутствия бактерий.Цитологический метод - как в предыдущем методе, окрашиваются мазки-отпечатки биоптатов.Бактериологический метод - посев биоптата слизистой оболочки желудка на специальные среды.ПЦР-диагностика - биоптаты слизистой оболочки желудка исследуются с применением полимеразной цепной реакции.Неинвазивные методы-Дыхательный тест - при наличии живых культур HP в желудке уреаза бактерий расщепляет принятую больным меченую мочевину, в результате чего в выдыхаемом воздухе появляется меченый изотоп углерода.ПЦР-диагностика - используются фекалии больного, в которых при наличии живых культур бактерий обнаруживаются антигены бактерий.Иммунологические методы выявляют наличие антител к H. pylori.Для подтверждения эрадикации рекомендуется повторное исследование через 5 нед (не раньше) после проведенной терапии.Обязательные инструментальные исследования:- однократно - УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;- двукратно - ФЭГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием. Примеры формулировки диагноза:1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, язва луковицы 1,5 см на передне-нижней стенке в стадии обострения, тяжелого течения. Деформация пилоробульбарной зоны.2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, рубцующаяся язва верхней стенки луковицы 0,3 см, в стадии обострения, течение средней тяжести. Деформация пилоробульбарной зоны. Хронический H. pylori - ассоциированный неатрофический гастрит высокой степени активности.Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с H. pylori (используется одна из схем эрадикации), выглядит следующим образом. 1. Семидневные схемы:1.1. Терапия 1-й линии: ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) с кларитромицином 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг, или метронидазол (трихопол и другие аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды, или пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды совместно с кларитромицином (клацидом) 500 мг, или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день совместно с метронидазолом (трихополом и другими аналогами) 500 мг, или тинидазол 500 мг 2 раза в день с едой.Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. Согласно Маастрихстскому соглашению-3, кларитромицин используется при условии, что первичная резистентность к препарату в популяции ниже 15-20%; метронидазол - с резистентностью ниже 40% (в России первичная резистентность к метронидазолу наблюдается более чем у половины населения).1.2. Терапия 2-й линии назначается при неэффективности препаратов 1-й линии.Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч).Совместно с коллоидным субцитратом висмута (вентрисол, де-нол и другие аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном, метронидазолом 500 мг 3 раза в день после еды, тетрациклином по 500 мг 4 раза в день после еды.Частота эрадикации достигает 95%. Согласно Маастрихстскому со- глашению-3, возможно использование терапии 2-й линии в качестве терапии 1-й линии. Также подчеркивается, что эффективность 14-днев- ной терапии выше, чем 7-дневной.После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 нед при дуоденальной и 7 нед - при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).При язве двенадцатиперстной кишки острой, без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности составляют 16-25 дней. При язве двенадцатиперстной кишки хронической, без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности - 20-28 дней. При язве желудка хронической без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности - 21-25 дней.Цели диспансеризации: обеспечить безрецидивное течение ЯБ (стабильную ремиссию), предупредить развитие осложнений. Диспансеризация проводится:- 2 раза в год при среднетяжелом течении;- 3-4 раза в год при развитии осложнений;- 4 раза в год при тяжелом течении.Назначаются: общий анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, диагностика НР-инфекции неинвазивными методами, рентгенологическое исследование ЖКТ, по показаниям - ЭГДС, консультация специалистов (при тяжелом течении, длительно нерубцующейся язве, каллезной язве - консультация хирурга 1 раз в год).

Мы поможем в написании ваших работ!