Диагностика и лечение в АПУ больных с Хроническим гломерулонефритом.

Хронический гломерулонефрит - двустороннее хроническое диффузное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием АГ и смертью от хронической почечной недостаточности. К этиологическим факторам относятся инфекции, эндогенные и экзогенные неинфекционные антигены. Среди ятрогенных причин имеют значение препараты, содержащие золото, литий, вакцины, сыворотки. На основании результатов пункционной биопсии по морфологическим признакам В.В. Серов выделяет следующие основные типы-фазы хронического гломерулонефрита:- мезангиальный гломерулонефрит (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, лобулярный);- фокально-сегментарный;- мембранозный;- фибропластический;- минимальные изменения клубочков.Клинические варианты течения:- латентный гломерулонефрит;- гематурический;- нефротический;- гипертонический;- смешанный;- подострый (злокачественный);- гломерулонефрит при системных заболеваниях.По быстроте развития ХПН выделяются следующие варианты течения:- медленно прогрессирующее течение (ХПН развивается не ранее чем через 10 лет от начала заболевания);- ускоренно прогрессирующее (2-5 лет);- быстро прогрессирующее (через 6-8 мес).Латентный гломерулонефрит - самая частая форма ХГН, проявляющаяся изменениями мочи (умеренная протеинурия, микрогематурия), иногда незначительное повышение АД. Часто заболевание выявляется при медицинском обследовании, не связанном с патологией почек (при диспансеризации, при оформлении санаторно-курортной карты и др.).Гематурический вариант чаще встречается в детском возрасте. Проявляется постоянной гематурией, иногда эпизодами макрогематурии. У молодых мужчин иногда встречается самостоятельная форма гематурического гломерулонефрита, связанного с отложением в клубочках IgА (болезнь Берже).Нефротический гломерулонефрит встречается в 20% случаев ХГН, протекает с выраженными отеками, массивной протеинурией (3,0-3,5 г в сутки), снижением диуреза, гипоальбуминемией, гипер-а-глобулинемией, гиперхолестеринемией, гипертриглиридемией. АД повышено редко.Течение обычно умеренно прогрессирующее, волнообразное. В период ремиссии сохраняется мочевой синдром.Морфологически встречаются мембранозный, мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При развитии хронической почечной недостаточности выраженность нефротического синдрома уменьшается, уступая место артериальной гипертонии.При нефротической форме гломерулонефрита возможны остро возникающие нефротические кризы, сопровождающиеся повышением температуры тела, перитониальными симптомами, рожеподобными эритемами, резким ухудшением функции почек, флеботромбозами, возможен ДВС-синдром.Гипертонический гломерулонефрит - при этой форме изменения в моче часто минимальные, протеинурия не превышает 1 г в сутки, незначительная эритроцитурия. Отеки отсутствуют.Артериальная гипертония выявляется уже на начальных этапах заболевания, достигая высоких цифр, часто наблюдается резистентность к проводимой гипотензивной терапии.Заболевание протекает латентно, однако стойкое повышение АД приводит к изменениям глазного дна, гипертрофии левого желудочка, и летальность у таких пациентов чаще связана не с ХПН, а с сердечнососудистыми осложнениями (инфаркты, инсульты).Смешанный гломерулонефрит характеризуется сочетанием нефротической и гипертонической формы. Наиболее типичная форма. Проявляется выраженными отеками, вплоть до анасарки, олигурией, массивной протеинурией, высокой гипертонией. Течение неуклонно прогрессирующее, развитие ХПН через 2-5 лет.Подострый (злокачественный) гломерулонефрит характеризуется сочетанием нефротического синдрома с артериальной гипертонией, быстрым прогрессированием с развитием ХПН в течение нескольких месяцев.Начинает развиваться как острый гломерулонефрит, однако быстро появляются симптомы почечной недостаточности, стабилизация высокого АД, отеки. Летальность через 1-2 года от ХПН.ХГН при системных заболеваниях-При системных заболеваниях встречаются различные типы гломерулонефрита: системная красная волчанка (нефротическая, смешанная), болезнь Шенлейна-Геноха (гематурическая), узелковый периартериит (гипертонический вариант).Диагностика-При наличии в анамнезе указаний на перенесенный острый гломерулонефрит постановка диагноза хронического гломерулонефрита не вызывает трудностей.Сложнее установить диагноз при латентно протекающей форме, при гломерулонефрите, являющемся следствием системных заболеваний или имеющем другой генез.Диагноз заболевания ставится на основании основных клинических проявлений гломерулонефрита: стабильно наблюдавшийся мочевой синдром при отсутствии причин, его обуславливающих; длительность заболевания - 1-1,5 года; при наличии отеков и артериальной гипертонии - исключение иных причин, обуславливающих их возникновение. Для уточнения диагноза используется комплекс клинико-лабораторных исследований, рентгеноурологическое исследование, радиоизотопное.Пункционная биопсия почек является решающим методом диагностики.Пример формулировки диагноза:Хронический гломерулонефрит, мембранозный, смешанная форма, медленно прогрессирующее течение, обострение, ХПН 0 ст.Режим назначается с учетом клинико-лабораторных проявлений заболевания. Один раз в год больной должен быть госпитализирован, при простудных заболеваниях пациенту показан домашний режим.При наличии усиления нефротического синдрома больному показана госпитализация. Постельный режим показан в тяжелых случаях.Диета зависит от форм хронического гломерулонефрита. Показано ограничение соли, особенно при гипертонической форме нефрита и при наличии выраженных отеков (до 3-4 г в сутки). При наличии массивных отеков также ограничивают потребление жидкости до 600-800 мл с учетом жидких блюд и показателей суточного диуреза.При отсутствии азотемии количество белка в сутки - 1 г на 1 кг веса, при нефротическом синдроме белок пищи у взрослых поднимают до 2 г/кг/сут. Потеря белка определяется в суточном количестве мочи - протеинурия свыше 5 г/сут считается массивной.Лекарственная терапия включает:1) подавление активности патологического процесса;2) симптоматическую терапию;3) элиминацию из крови циркулирующих иммунных комплексов и продуктов азотистого обмена.Иммуносупрессивная терапия включает назначение кортикостероидов, цитостатиков и их комбинацию. Лечение проводится обязательно в условиях стационара.Кортикостероиды показаны при наличии нефротического синдрома, длительности заболевания не более 2 лет (латентной формы - до 4 лет). Наиболее эффективна кортикостероидная терапия при минимальных изменениях почечных клубочков и при мезангиопролиферативном гломерулонефрите. При мезангиокапиллярном и при фокально-сегментарном кортикостероиды неэффективны. Назначается преднизолон 40-60 мг/сут 3 нед. Если лечение эффективно, то положительный результат получаем за 4 нед лечения, в последующем - поддерживающие дозы 5-10 мг/сут в течение 6 мес - 1 года.При высокой активности нефритов и быстропрогрессирующих нефритах применяют ударные дозы кортикостероидов - «пульс-терапия» (метилпреднизолон в дозе 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки с последующим переходом на обычные дозы).Показаниями для назначения цитостатиков служат:1) неэффективность кортикостероидов;2) наличие осложнений кортикостероидов;3) формы гломерулонефрита, при которых кортикостероиды малоэффективныПрименяется циклофосфан по 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут, циклоспорин по 2,5-3,5 мг/кг/сут.При высокой активности также используют комбинированную терапию по 4-компонентной схеме, включающей цитостатик, преднизолон, дипиридамол, гепарин.Гепарин показан при склонности к тромбозам, признаках внутрисосудистой коагуляции, обострении хронического гломерулонефрита с упорным нефротическим синдромом, большими отеками и начальными признаками почечной недостаточности. Противопоказано применение гепарина при склонности к кровотечениям, клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин, фибропластическом типе нефрита.В амбулаторной практике применяется симптоматическая терапия, включающая диуретики и антигипертензивные препараты.Из гипотензивных препаратов предпочтение отдается ингибиторам АПФ или блокаторам кальциевых каналов. Ингибиторы АПФ ингибируют процессы пролиферации в почечных клубочках, поэтому могут быть отнесены и к патогенетической терапии. Мочегонную терапию используют при наличии отечного синдрома и олигурии. Применяется гипотиазид 25-100 мг в сутки, фуросемид 20-400 мг в сут, комбинация этих диуретиков с антагонистами альдостерона.Сроки временной нетрудоспособности зависят от клинической формы заболевания и состояния функции почек, которое наступает при обострении заболевания:1) обострение латентной формы - сроки временной нетрудоспособности - 14-20 дней;2) слабовыраженный мочевой синдром - 20-25 дней;3) гипертоническая форма гломерулонефрита - 25-30 дней;4) нефротическая форма - 40-45 дней.При неблагоприятном течении заболевания, признаках ХПН больные направляются на МСЭК для установления группы инвалидности.III группа инвалидности устанавливается при ежегодных (1 раз в год) обострениях.II группа инвалидности - при частых (более 1 раза в год) обострениях, выраженном нефротическом синдроме, при гипертонической форме гломерулонефрита, имеющей сердечно-сосудистые осложнения.У больных с хронической почечной недостаточностью выставляется1 группа инвалидности.При хроническом гломерулонефрите запрещена работа в ночные смены, работа, связанная с переохлаждением, с чрезмерной физической и психической нагрузкой.Больные наблюдаются пожизненно: при гипертонической форме -2 раза в год, при нефротической форме - 4 раза в год. 1 раз в год осмотр специалистов: гинеколога, стоматолога, уролога, ЛОРа, офтальмолога.Исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи - 2 раза в год при гипертонической форме ГН и 4 раза в год - при нефротической форме ГН; проба по Зимницкому - по показаниям; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин) - 2 раза в год; ЭКГ - 2 раза в год.Основные мероприятия: санация очагов инфекции, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, диета. Больные находятся под наблюдением нефролога, при его отсутствии - участкового терапевта.

Мы поможем в написании ваших работ!