ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.

1. Шейка бедра не покрыта надкостницей; вместе с тем в вер­тельной области она хорошо выражена.

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной ли­нии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким обра­зом, не только головка, но и большая часть шейки бедра нахо­дится в полости тазобедренного сустава.

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет: а) ар­терии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как пра­вило, облитерирована); б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы. Часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и вхо­дит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в) ар­терий, проникающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы та­зобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц. 4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127°. Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из усло­вий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикреп­ления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом назы­вается медиальным, или шеечным. В зависимости от того, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом го­ловки), субкапитальные (у основания головки) и трансцерви-кальные (чресшеечные) медиальные переломы. Все они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального отлом-ка нарушается по-разному. Так, при капитальном и субкапиталь­ном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем бли­же к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют. 1. Вальгусный перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вколоченные.

2. Варусный перелом. При этом ви­де перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, невколоченные.

Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сус­тава к шейке бедра, перелом называет-е ся латеральным, или вертельным. Такой перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит изнутри сверху вниз кнаружи, т. е. меж­ду большим и малым вертелами, и чрезвертельным, проходящим по нап­равлению линии, соединяющей оба вер­тела. Чрезвертельные переломы .чаще бывают оскольчатыми и сопровождают­ся отрывом малого вертела. Эти перело­мы могут быть вколоченными и невко­лоченными. Как медиальные, так и вер­тельные переломы обычно наблюдаются у лиц пожилого возраста и чаще проис­ходят при нагрузке (в основном при па­дении) на область большого вертела.

Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Диагностика. Боль при переломах шейки бедра лока­лизуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерез­ко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усили­вается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком и обычно появляется через несколько дней после травмы.

Для перелома шейки бедра характерны следующие симптомы. Наружная ротация ноги. Этот симптом выявляется по поло­жению стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, соответствующему наружной ротации стопы.

Внутренняя ротация ноги. Отсутствие активной внутренней ротации ноги проявляется в том, что на стороне повреждения больной не может вращать ногу внутрь и стопа остается по­вернутой кнаружи. Если положение наружной ротации может быть физиологическим, то при отсутствии активной внутренней ротации всегда свидетельствует о патологических изменениях. Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке вып­рямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.

Укорочение конечности. Аб­солютная длина конечности не меняется. Относительное укоро­чение конечности в пределах 5 2—4 см отмечается при перело­мах с варусной деформацией. Симптом Гирголава. При таких переломах определяется усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой. Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и вып­рямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном сус­тавах так, что пятка скользит по опоре.

При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера—Нелатона (линия, соединяющая седалищный бугор с передневерхней остью). При медиальных и вертельных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передневерхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже пупка,

При вколоченных переломах большинство описанных симпто­мов может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока наступает «расколачивание» перелома. Наибо­лее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав. Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра тре­бует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекциях. При необходимости для определения вколоченности перелома делают дополнительные снимки с максимальным отведением -и приведением бедра.

Первая помощь. Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломом заключается в обезболивании (1 г морфина или промедола под кожу); иммобилизацию шинами можно не производить. В этом случае с боков ноги и под перед­ний отдел стопы укладывают валики с песком или небольшие подушки. Анестезию области перелома обычно проводят в стаци­онаре. Иглу при этом вкалывают на 1,5—2 см ниже паховой связки и на 1,5—2 см кнаружи от бедренной артерии. При подтягивании поршня шприца на себя час­тично получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью. В место пе­релома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина.

Лечение медиальных невколоченных варусных пере­ломов шейки бедра. При таких переломах представляет наибольшие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20 %. Условия для сращения, особенно при субкапиталь­ных и капитальных переломах, небла­гоприятные в связи с местными анато­мическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение пе­релома наступает через 6—8 мес. В то же время длительный постельный ре­жим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тром­боэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэто­му методы лечения, связанные с дли­тельным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время, не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наибо­лее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старчес­кий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спа­сение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перело­ма на период острых болей (5—10 сут) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелет­ного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания-покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повто­ряют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную ко­нечность. Сращение перелома при этом методе лечения не на­ступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться кос­тылями.

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6—8 кг) на стандартной шине Белера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1) закрытый (внесуставной), когда сус­тав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2) открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время опера­ции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающей­ся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в по­ложении отведения на 20°. Положение больного на ортопеди­ческом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репози­ции перелома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза - чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологи­ческого контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем за­крытый остеосинтез. После нее чаще развива­ется асептический некроз головки бедра.

Лечение медиальных вколоченных перело­мов шейки бедра. Вколоченные переломы шейки бедра за­живают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется степенью вколоченности отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости пе­релома различают два ви­да вколоченных перело­мов: 1) вертикальный вальгусный перелом, при котором плоскость его проходит вертикально (рис. 165, а); 2) горизон­тальный вальгусный пере­лом, при котором линия его проходит горизонталь­но (рис. 165, б).

Вертикальный валь­гусный перелом имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэто­му целесообразно его опе­ративное лечение: закры­тый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.

Горизонтальный вальгусный перелом имеет меньшую тенден­цию к «расколачиванию», поэтому лечение можно проводить не только оперативными, но и консервативными методами. В послед­нем случае осуществляют профилактику «расколачивания» пере­лома и асептического некроза головки бедра. Применение большого груза противопоказано, так как это может привести к «расколачиванию» перелома. С первых же дней проводят ЛФК. Дозированную нагрузку на ногу допус­кают через 3—4 мес после травмы. Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра является длительное несращение и ложный сустав шейки бед­ра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава.

При ложном суставе шейки бедра основной операцией явля­ется косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею.

Лечение латеральных переломов шейки бедра. Течение латеральных переломов значительно более бла­гоприятное, чем медиальных. При лечении таких переломов не возникает трудностей, с которыми сталкиваются при медиаль­ных переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срас­таются в сроки от 2^!/2 до 3*/2 мес. Ложных суставов после этих переломов, как правило, не образуется.

Лечение латеральных переломов может быть как консерва­тивным, так и оперативным. При переломе без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2*/2—3*/2 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 1¹/2—. 2 мес. При переломе со смещением целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость болыиеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Белера (груз 6— 10 кг).

При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать следу­ющее правило: чем больше варусная деформация в области вер­тельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Ске­летное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее ве­дение больных бывает двояким: можно наложить кокситную гипсовую повязку до 2,5 -3¹/2 мес, разрешив больному дози­рованную нагрузку на ногу, или проводить функциональное ле­чение.

Функциональное  лечение осуществляют на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной ее части уста­навливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снима­ют. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пас­сивные движения в тазобед­ренном суставе, а затем и ак­тивные движения в обоих сус­тавах. Через 2'/2—3 мес разре­шается ходить при помощи костылей. Преимущество функ­ционального лечения состоит в том, что к моменту консолида­ции перелома движения в суставах восстанавливаются в пол­ном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.

У больных, которые тяжело переносят длительный постель­ный режим, проводят хирургическое лечение вертельных перело­мов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с накладкой.. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости. После операции внешнюю иммобили­зацию конечности гипсовой повязкой не проводят. В послеоперационном периоде необходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 нед больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вер­тельных переломах восстанавливается через 3—6 мес.

Изолированный перелом большого вертела.Механизм пов­реждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из-за тракции малой и средней ягодичных мышц.

Диагностика. Больные с переломом большого вертела обычно сохраняют способность к ходьбе. Боль, чаще умеренная, локализуется в области большого вертела. Объективно определя­ются припухлость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно рота­ционные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпретация рентгенограмм в переднезадней проекции не вы­зывает затруднений.

Лечение. При оказании первой помощи необходимости обезболивания перелома обычно не возникает. В дальнейшем показаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора но­вокаина и иммобилизация на стандартной шине"Белера сроком на 2—3 нед. При переломах со смещением ногу на шине уклады­вают в положение отведения и наружной ротации. Проводят на­кожное или скелетное фиксирующее вытяжение..

При переломе с большим смещением прибегают к хирурги­ческому вмешательству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или лавсановым шнуром и на 3—4-й неделе после операции накладывают укороченную кокситную повязку. Трудоспособность восстанавливается к 1,5 мес.

Изолированный перелом малого вертела.По механизму это отрывные переломы, возникающие при резком разгибании или сгибании бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.

Диагностика. Больных беспокоит боль, иногда очень резко выраженная, на внутренней поверхности бедра в верхней трети. Боль уменьшается в положении сгибания бедра до прямо­го угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При анализе рентгенограмм необходимо отличать перелом от зоны роста у основания малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения делают снимок здоровой ноги.

Лечение. Первая помощь сводится к следующему. Для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах. При резком болевом синдроме и необходимости даль­ней перевозки больного в область перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Транспортируют больных на носилках. В Дальнейшем вводят 2 % раствор новокаина в область перелома. Ногу укладывают на шину в положении небольшого отведения и сгибания до 90° в тазобедренном и коленном суставах на 10— 12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выводят в разогнутое по­ложение и больному разрешают ходить.

ГЕМАРТРОЗ

Гемартроз — кровотечение в полость сустава — может быть обусловлен внутрисуставным переломом или повреждением мягких тканей. Он возникает как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Следует помнить, что гемартроз в качестве основного диагноза может быть поставлен только в тех случаях, когда после тщательного обследования не удается выявить характер повреждения сустава.

Диагностика. Выявление гемартроза не представляет больших трудностей. Непосредственно после травмы возникает боль в суставе и ограничивается его функция. Постепенно сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. В положе­нии сгибания голени выбухание определяется с боков от собст­венной связки надколенника. При значительном скоплении жид­кости (крови) в суставе выше надколенника появляется бобо­видное выбухание, соответствующее верхнему завороту сустава.

Голень находится в положении умеренного сгибания, в ко­тором объем полости сустава увеличивается максимально. Боль обусловлена не только повреждением, но и растяжением капсулы сустава скопившейся кровью. На уровне верхнего заворота оп­ределяется флюктуация.

Для скопления жидкости в коленном суставе характерен симп­том «поплавка», или «баллотирования», надколенника. Проверя­ют его в положении больного на спине и выпрямленной ногой: одной ладонью фиксируют бедро в нижней трети, мобилизуя жидкость из верхнего заворота в сторону щели сустава, дру­гой — надавливают на надколенник спереди назад. При этом надколенник погружается и «всплывает» после прекращения дав­ления.

Рентгенографическое исследование обязательно для исключе­ния перелома костей.

Важной диагностической манипуляцией является пункция сустава. Кровь в пунктате — достоверный признак гемартроза. При исследовании пунктата можно выявить экссу­дат, что свидетельствует о вторичном посттравматическом синовите. Наличие в пунктате капель жира позволяет заподозрить (даже при отрицательных рентгенографических данных) внутри­суставной перелом.

Значительные трудности представляет диагностика характера повреждений сустава при гемартрозе. Наиболее информативен при этом метод артроскопии. Артроскоп путем пункции сустава вводят под наркозом или местной анестезией. Через артроскоп или дополнительно введенную иглу сустав промывают раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия. Пере­мещая артроскоп в полости сустава, проводят его ревизию. Диаг­ностическая точность при артроскопии превышает 90 %.

Лечение. При гемартрозе лечение начинают уже во время обследования. Так, диагностическая пункция сустава одновре­менно является и лечебной манипуляцией. Удаление скопившей­ся в суставе крови приводит к снижению болей, обусловленных растяжением капсулы. Это является одновременно и профилак­тикой посттравматического синовита. Кроме того, удаление крови из полости сустава предупреждает выпадение фибрина и образо­вание внутрисуставных спаек.

Артроскопия является также лечебной манипуляцией. Кроме эвакуации крови из полости сустава во время артроскопии, иногда удается остановить кровотечение повышением на 10—20 мин внутрисуставного давления дополнительно вводимым количеством раствора, используемого для промывания. Если, об­наружен кровоточащий сосуд, кровотечение может быть останов­лено электрокоагуляцией через артроскоп. При этом вместо жидкости сустав раздувают углекислым газом.

После эвакуации крови из сустава на ногу накладывают заднюю лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. В качестве давящей повязки используют поролоновые прокладки, ватно-марлевый «бублик» и др., которые прибинтовывают к передней поверхности сустава. Оптимальный гемостатический эффект получен при ис­пользовании пневматической повязки с дозированной компрес­сией по методу Силина, Мусалатова, Мурадова и Бровкина. Пневматический мешок укладывают на переднюю и боковые поверхности сустава и фиксируют циркулярными турами бинта, проходящими поверх лонгеты. Затем в мешок нагнетают воздух до давления 40—60 мм рт. ст. и поддерживают это давление до полной остановки кровотечения. После ликвидации гемартроза и посттравматического синовита лонгету переводят в циркулярную повязку на 1^!/2—3 нед в зависимости от выра­женности гемартроза. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.

 

 

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ

Повреждение менисков — одна из наиболее частых травм коленного сустава — может происходить как при прямом, так и при непрямом механизме воздействия. Однако типичным меха­низмом травмы является сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который в отличие от наружного связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в сус­таве. Этими же анатомическими особенностями обусловлено частое сочетание повреждения внутренней (большеберцовой) боковой связки. Повреждение этих двух анатомических образо­ваний приводит к резкому снижению прочности передневнутреннего отдела сустава. Поэтому при продолжающемся воздействии травмирующего усилия разрывается и передняя крестообразная связка. Сочетание разрыва внутреннего мениска, внутренней (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок — типичное повреждение, получившее название «несчастная три­ада».

Диагностика. При повреждениях менисков представля­ет определенные трудности. В поздние сроки после травмы наи­более типичны следующие симптомы.

Боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска. Боль усиливается во время пальпации, особенно при одновременной ротации голени в противоположную сторону. При разрыве задних отделов мениска боль может локализоваться в подколенной области.

Симптом блокады сустава. При движении в коленном суставе, особенно связанном с ротацией голени,ч он остается в положении фиксированного сгибания под углом приблизитель­но 130°. При попытке согнуть или разогнуть ногу появляются резкие боли. Состояние «блокады» зависит от ущемления отор­ванной части мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Блокада иногда сопровождается характерным щелчком.

Атрофия четырехглавой мыш­цы и симптом Чаклина. Этот симп­том состоит в следующем: если больной поднимает прямую ногу, то выявляются уплощение и нап­ряжение портняжной мышцы. Вы­раженность симптома прямо про­порциональна длительности забо­левания.

Симптом Байкова (симптом «разгибания»). Суставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между I и II пальцами при согнутой на 90° голени. После этого производят ее пассивное разгибание, во время которого при наличии разорванного мениска

боли появляются (если их не было) или усиливаются. Приведение выпрямленной голени. вызывает усиление болей в области внутреннего мениска при его повреждении, а отведение — усиливает боль при разрыве наружного мениска.

Симптом «щелчка» Чаклина. При движениях в коленном суставе с наружной стороны голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска; при этом ощущается щелчок.

Симптом усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки». Появление болезненного валика по линии щели сустава особенно часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным воспалением капсулы.

Симптом «калоши» Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши, — ротационные движения голенью и стопой.

Симптом Турнера. Гиперестезия или анестезия кожи по внут­ренней поверхности колена.

Симптом Штеймана — Бухарда. Появление болей над пов­режденным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°.

При свежих повреждениях менисков диагностика представ­ляет значительные трудности. Из параклинических ее методов при подозрении на повреждение менисков обязательна рентгено­графия коленного сустава, позволяющая выявить изменения кос­тей и рентгеноконтрастные внутрисуставные тела. Хрящевые мениски не контрастируются на рентгенограмме. Для их выявле­ния на рентгенограмме применяют контрастную артрографию. Наиболее информативна, особенно при свежих повреждениях, артроскопия коленного сустава, кото рую чаще проводят из наружнонижнего доступа. При этом удается не только выявить повреждение менис­ка, но и определить его характер, а также сопутствующие изменения в суставе.

Близко по симптоматике к пов­реждениям мениска его заболевание: менископатия, или менискоз. Это дегенеративные изменения в хряще мениска, происходящие в результате микротравм. Киста мениска чаще по­ражает наружный мениск, который реже подвергается разрыву, однако больше страдает от микротравматизации, что приводит к дегенеративно­му слизистому перерождению менис­ка с образованием кистозных полос­тей, располагающихся у наружного его края.

Лечение. Разорванные мениски при консервативной тера­пии не срастаются. Такое лечение направлено на ликвидацию острых явлений травмы сустава и синовита. При наличии блока следует произвести вправление мениска.

Хирургическое вмешательство может включать сшивание разорванного мениска (особенно оправданное в свежих случаях), секторальную резекцию мениска — отсечение оторванной его части или паракапсулярную менискэктомию — удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2—3 мм. После паракапсулярной менискэктомии образуется регенерат, напоминающий своей формой мениск. Тотальную ме­нискэктомию — полное удаление мениска, включая паракапсу­лярную зону, производят в тех случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны. Операции чаще всего выполняют при артротомии из парапателлярного доступа.. После операции на несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозированной компрессией. На следующий день начинают сгибательные движения в опери­рованном суставе и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2—3 нед.

 

ПОВРЕЖДЕНИЕ БОКОВЫХ СВЯЗОК

Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и ро­тация голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном суставе.

Частичный разрыв боковых связок.Частичный разрыв внут­ренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее приреждение внутренней боковой связки, как уже отмечалось, часто сочетается с разрывом внутреннего мениска.

Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. Более четко этот симптом выявляется в позднем периоде. Рентгенографическое исследование подтверждает наличие разрыва боковых связок. Если боковое откло­нение голени не превышает 10°, то при соответствующей клини­ческой картине говорят о частичном разрыве боковой связки. Если же боковая девиация равна 10—20° и более, констатируют полный разрыв боковой связки (симптом Мироновой).

Лечение. В свежих случаях показано сшивание поврежденной связки. При значительном ее раз-волокнении связку дополнительно укрепляют фасцией или сухожили­ем близлежащей мышцы. После операции показана иммобилиза­ция гипсовой повязки от ягодич­ной складки до голеностопного сустава сроком на 6 нед.

Если в ранние сроки после травмы сшивание внутренней бо­ковой связки не производилось, можно прибегнуть к консерватив­ному лечению. На 6 нед наклады­вают гипсовую повязку от ягодич­ной складки до голеностопного сустава в положении максималь­ного отклонения голени в сторону Разорванной связки. При этом Разорванные концы связки, впле­тенной в капсулу, сближаются. В месте разрыва образуется реге­нерат без значительного удлине­ния связки. Через 3 нед и позже сблизить концы разорванной связ­ки уже не удается из-за их ретракции, поэтому в сроки после 3 нед с момента травмы консервативное лечение полного разрыва внутренней боковой связки обычно неэффективно. Безрезультат­на и консервативная терапия повреждений наружной боковой связки, так как она проходит вне капсулы и концы ее при полном разрыве можно сблизить только хирургическим методом.

В поздние сроки после травмы, когда сшить разорванную связку не удается, ее замещают аутосухожилием или фасцией, проводят аллопластику или эндопротезирование. В качестве эндопротеза используют лавсановую ленту, материал на основе углерода и др. Послеоперационная иммобилизация определяется вариантом замещения связки. В гипсовой повязке и после ее снятия проводят занятия ЛФК, физиотерапевтиче­ские процедуры, электростимуляцию мышц, а позже — массаж.

Болезнь Пеллегрини — Штиды.Представляет собой оссификацию гематомы, которая произошла вследствие отрыва надкост­ницы от бедра в месте прикрепления внутренней боковой связки. На рентгенограмме в области внутреннего мыщелка бедра выяв­ляют наличие костной шпоры или как бы отдельно лежащей костной пластины.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 503; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!