ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия могут быть от­крытыми и закрытыми. В последнем случае повреждение про­исходит в результате резкого сокращения икроножной мышцы и сопровождается значительным разволокнением разорванных кон­цов сухожилия.

Клиника. Определяются нарушение походки и резкое снижение силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке поврежденной ноги. При осмотре и пальпации опреде­ляется западение в области пяточ­ного сухожилия по сравнению со здоровой стороной, более четкое при подошвенном сгибании стоп и одновременной нагрузке на передние отделы подошвы стопы.

Лечение. При полных разры­вах сухожилия оперативное. При открытых повреждениях без дефек­та сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя его узловыми и П-образными швами. При закрытых повреждениях, де­фектах сухожилия и размозжении его концов проводят аутопластику сухожилия по Чернавскому. При этом в дистальный конец сухожилия вшивают языкообразный лоскут апо­невроза икроножной мышцы, свя­занной с проксимальным концом сухожилия. После опера­ции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении подошвенного ее сгибания. Через 3 нед стопу выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилиза­ции 8 нед.

 

ПЕРЕЛОМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Наиболее тяжелым является перелом дна вертлужной впади, ны с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома - боковое сдавление таза в области больших вертелов или (реже) нагрузка на большой вертел на стороне повреждения. Таким образом, переломы вертлужной впадины происходят только при непрямом механизме травмы.

В клинической картине доминируют боль в области тазо­бедренного сустава и в разной степени выраженное нарушение его функции. Если перелому сопутствует вывих бедра, то функ­ция тазобедренного сустава нарушена значительно. При этом верхушка большого вертела стоит выше линии Розера — Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра обнаруживают западение большого вертела. При переломе вертлужной впадины боль усиливается при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Лечение. Обезболивание вертлужной впадины достигают введением в тазобедренный сустав 20 мл 2 % раствора новокаина или внутритазовой анестезией по Школьникову — Селиванову. При переломе вертлужной впадины без смещения проводят ске­летное вытяжение по оси бедра (спицу проводят через мыщелки бедра либо через верхний метафиз большеберцовой кости) гру­зом до 5—7 кг на стандартной шине.

При переломе верхнего края вертлужной впадины применяют такое же вытяжение, но с большим грузом.

При безуспешности закрытой репозиции значительного фраг­мента задневерхнего края вертлужной впадины показаны откры­тая репозиция и остеосинтез сломанного края вертлужной впадины.

При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, проводят скелетное вытяжение системой двух тяг: по оси бедра и за большой вертел или подвер-тельную область. Боковую тягу осуществляют за штыкообразно изогнутую спицу, проведенную изнутри кнаружи через подвер-тельную область бедра по методу Ключевского, или за длинный шуруп, введенный в подвертельную область из небольшого разре­за на наружной поверхности бедра по Лаврову.

Равнодействующая двух тяг — боковой и по длиннику бед­ра — должна быть направлена по оси шейки бедра, иначе голов­ка бедра упрется в край вертлужной впадины и репозиция не удастся. По оси шейки бедра используют тягу силой 6—10 кг. Силу тяг подбирают по схеме разложения сил. В большинстве случаев груз боковой тяги равен 100—125 % гру­за по длине бедра. Для противовытяжения за таз по Ключевско­му проводят штыкообразно изогнутые спицы через передневерх-ние ости обеих подвздошных костей. После извлечения головки бедра из полости таза и репозиции отломков таза тягу за большой вертел уменьшают до 3—4 кг. В ряде случаев эффект репо­зиции может быть достигнут скелетным вытяжением по оси бедра грузом до 10—12 кг в положении максимального отведения ноги. Общий срок скелетного вытяжения — 8—10 нед, постельного режима—10—12 нед. Нагрузку на ногу разрешают не ранее 4—-5 мес после травмы.

При безуспешности закрытой репозиции осуществляют откры­тое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины металлическими пластинами. Разрушенное дно впадины замещают костной пластинкой из крыла подвздошной кости.

 

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК

Это повреждение редко встречается при прямом механизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приво­дит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреждению сустава. При непрямом механизме травмы повреж­дения сустава происходят в результате форсированных поворо­тов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронаЦИИ (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи происходит перелом маолоберцовой кости, который возможен на любом уровне, однако чаще – на уровне щели голеностопного сустава или на 5-7 см выше неё, где малоберцовая кость истончена. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом, поперечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна межберцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка- полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны . При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержмит все основные компоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовиднгой связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой колсти в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового синдесмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи- называется классическим переломом Дюпюитрена. Если пронационный перелом содержит не все компоненты- то называется незавершённым. Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки. Следует помнить что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозможен.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома- повреждения обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву её или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает её внутренний подвывих или вывих.

«Завершённый» супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент- разрыв наружних боковых связок голеностопного сустава; 2) косойперелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри. Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным её сгибанием, происходит дополнительное повреждение: прелом заднегоили переднего края большеберцовой кости-перелом Пота-Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди. Ротационный механизм травмы приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уров­не (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового сочле­нения и перелому внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к ос-кольчатому перелому дистального метафиза болынеберцовой кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вывихом стопы, называются переломовывихами.

Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочетания переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

Диагностика. При переломах лодыжек обычно затрудний не вызывает. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной ли даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости . При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и нахо­дится в варусном положении . Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край боль­шеберцовой кости . При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отдела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава. При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза –спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления. Наиболее информативна рентгенография. Обязательным является производство снимков в двух стандартных проекциях-переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции мало­берцовая кость на уровне синдесмоза на ²/з или ¹/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцо­вого сочленения. Более точная информация получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные снимки здоро­вой стороны.

Лечение. Больных с переломом одной и даже двух лодыжек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Вместе с тем больные с открытым или «сложным» переломом лодыжек со смещением, вывихом стопы и обширным отеком области сустава нуждаются в стационарном лечении.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсо­вой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особен­но в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной анестезии 10—15 мл 1—2% раствора новокаина вводят_в полость сустава из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непосредственно в область перелома.

Репозицию можно проводить в положении больного сидя, свесив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления икроножной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90°. Осуществляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе придают полдожение супинации , апри супинационном-пронации. Потом стопу приводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100⁰ . Положение отломков корригируют пальцевым давлением на ло­дыжки. Сближение берцовых костей достигается боковым сдавлением в области голеностопного сустава.. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки до её затвердевания.

Если выражен отек в области голеностопного сустава после репозиции накладывают V – образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного суставаПри переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лонгету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге при­дают возвышенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в по­вязке. После окончательного. спадания отека накладывают цир­кулярную гипсовую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не выражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно дальнейшее наблюдение за повязкой. При ма­лейших признаках сдавления конечности повязку следует рас­сечь по всей длине и укрепить мягкими бинтами. После нало­жения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгеногра­фический контроль. В случае неудачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадания отека.

Через 1 — 2 нед после репозиции разрешают ходьбу с косты­лями. Слегка нагружать ногу можно через 5 — 6 нед после под-гипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2 — 3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2,5 — 4,5 мес. При переломе одной или двух лодыжек без смещения накла­дывают V-образную гипсовую лонгету, которую после спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Про­должительность иммобилизации при переломе без смещения одной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах Десто без смещения — 7 — 8 нед с последующим ношением супинаторов для профилактики плоскостопия.

Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномомент­но. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репо­зиции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необходимости до этого проводят ручную закрытую репозицию отломков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5 — 7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3-4 мес с момента перелома. При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает ¹/з суставной поверхности, проводят лечение скелетным вытяжением по методу Каплана. Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости За пяточную кость осуществляют вытяжение двумя тягами, а через 4 нед. вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес. С момента перелома.

Хирургическое вмешательство показано при открытых переломах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда закрытая репозиция отломков оказывается неэффектвной, т.е. сохраняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края большеберцовой кости илди расхождение берцовых костей. Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто является интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационнгом переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцовых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена поздними сроками репозиции.

Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости осуществляют спомощью винтов, спиц, костных или металлических штифтов. Фиксацию дистального синдесмоза производят при помощи винта или болта, дополняя его накостной пластиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки. В тех случаях когда при открытом переломе возникает опас­ность нагноения (обширное повреждение мягких тканей сильное загрязнение раны), использование погружных фиксаторов нецелесообразно. Хирургическую обработкой репозицию переломов можно закончить наложением аппарата Илизарова или трансартикулярной фиксацией спицами, введенными перкутанно через задний отдел стопы. После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава, которую заменяют на глухую после снятия швов и спадения отёка. Спицы удаляют через 3-4 нед.

 

Переломы костей таза

В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы: 1.Краевой перелом- повреждение тазовых костей не участвующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

2. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности- повреждение костей, образующих тазовое кольцо: одно и двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости, одно и двусторонний перелом седалищных костей, перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой. Опорность снижена , но сохранена.

3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца- опорность резко нарушена, к таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом крестца или пере­лом боковой массы крестца, 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения, 3) вертикальный перелом подвздошной кости, 4) пе­релом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон, 5) перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), 6) разрыв симфиза.

4. Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего по­луколец (типа Мальгеня). При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует. Половина таза, не связанная с позво­ночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и жи­вота смещается вверх. Различают: 1) двусторонний перелом типа Мальгеня, когда переднее и заднее полукольца повреждаются обеих сторон, 2) односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны, 3) косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня, когда переднее полукольцо ломается с одной стороны, а зад­нее- с другой, 4) вывих безымянной кости — разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, 5) сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего по­лукольца таза.

5. Перелом вертлужной впадины. Различают: 1) перелом края вертлужной впадины, который может сопровож­даться вывихом (чаще задневерхним) бедра, 2) перелом дна -вертлужной впадины, который может сопровождаться централь­ным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону

полости таза.

Обширная забрюшинная гематома, распространяющаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живо­та, не перемещающееся при изменении положения тела (симп­том Джойса). Иногда клиника острого живота бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.

Повреждения таза в 30 % случаев сопровождаются шоком. Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным пов­реждением губчатой кости. Особенностью шока при травме таза является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением богатой рефлексогенной зоны, всегда имеется зна­чительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку. Перекла­дывание больного или неосторожная транспортировка его мо­жет привести ко вторичному смещению отломков, усилению кро­вотечения и усугублению шока. Желательно до транспортировки в стационар больному в состоянии шока, если позволяют усло­вия, произвести анестезию переломов и наладить струйное пере­ливание противошоковых кровезаменителей. Для обезболивания переломов таза обычно производят внутритазовую анестезию по методу Школьникова — Селиванова. Техника внутри-тазовой анестезии. В положении больного на спине на 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости после анесте­зии кожи вкалывают иглу длиной 14—15 см. Движению иглы предпосылают 0,25 % раствор новокаина. Иглу продвигают спе­реди назад. При этом срез иглы все время должен скользить по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12— 14 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке, куда вводят 50—300 мл 0,25 % раствора новокаина. При двустороннем переломе внутритазовую анестезию проводят с обеих сторон.

При изолированных переломах крестца, копчика и разрыве симфиза более целесообразно местное обезболивание с подведе нием анестетика непосредственно к месту повреждения.

Транспортировать больных с повреждением костей таза еле дует на носилках со щитом. При этом целесообразно положить под колени валик (например, из свернутого одеяла) и привязать ноги к носилкам.

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 267; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!