ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В отличие от переломов другой локализации для диафизарных переломов обеих костей предплечья характерно сближение отломков луче­вой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения. Диагностика. Больной придает руке щадящее поло­жение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой. Степень деформации определяется характером и степенью смещения отломков. При наличии смещения отломков повреж­денное предплечье короче здорового. При пальпации определяет­ся болезненность на всем протяжении предплечья, резко усили­вающаяся в области перелома. Боль появляется при осевой на­грузке и при сжатии предплечья вдали от перелома (сближаю­щая нагрузка на лучевую и локтевую кость), отмечается под­вижность отломков в области перелома, возможна их крепита­ция. Функция предплечья резко нарушена.

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков необходимо произвести рентгенограммы в двух проек­циях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.

Лечение. При переломе обеих костей предплечья без сме­щения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыль­ного сгибания под углом 25—35°. Со 2—3-го дня производят активные движе­ния пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локте­вом суставе и физиотерапевтические про­цедуры. Трудоспособность восстанавли­вается через 10—12 нед.

Репозиция, а тем более длительное удержание отломков в правильном поло­жении при лечении диафизарных перело­мов костей предплечья со смещением от­ломков нередко представляют большие трудности. Одномоментную репозицию производят ручным путем или с помощью дистракционного аппарата.

Общепринятым правилом является придание конечности определенного поло­жения в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети (выше при­крепления круглого пронатора) пред­плечье следует установить в положении максимальной супинации (такая установ­ка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавли­вают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в положении пронации с последующим переводом дистального отдела и кисти в полупронационное поло­жение. После наложения гипсовой повязки обязательно конт­рольное рентгенологическое исследование. Иммобилизацию про­должают в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанав­ливается через 12—14 нед. Однако в большинстве случаев диа­физарных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое смещение, обус­ловленное сближением отломков лучевой и локтевой костей.

Показанием к опера­тивному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья явля­ются интерпозиция мяг­ких тканей, смещение от-ломков более чем на по­ловину диаметра кости, вторичное и угловое сме­щение отломков. Фикса­ция отломков костей пред­плечья может быть дости­гнута посредством накост­ного, чрескостного или внутрикостного остеосин-теза пластинами, прово­лочными швами, шурупа­ми, металлическими стер­жнями или винтами. Анатомически обос­нованно сочетать интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости стержнем с экстрамедуллярным остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной.

После операции остеосинтеза костей предплечья на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсо­вую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10— 12 нед. Этот срок в связи с замедленной консолидацией может быть увеличен. Через 4—6 нед гипсовую повязку с локтевого сустава можно снять, обеспечив возможность разработки дви­жений в нем. ЛФК должна быть дозированной. Трудоспособ­ность восстанавливается через 14—18 нед.

 

ВЫВИХ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Вывих голени.При вывихе голень может смещаться как в пе-реднезаднем, так и в боковом направлениях. Реже происходит ротационное смещение. Чаще всего встречаются передние и на­ружные вывихи голени. Вывих голени невозможен без разрывов вязок и капсулы сустава. Возможно одновременное повреждение обеих боковых и крестообразных связок, собственной связки надколенника и менисков. При этом часто происходят сдавление, ушиб или даже разрыв сосудисто-нервного пучка.

Диагностика. При полном вывихе нога выпрямлена, укорочена. В коленном суставе имеется штыкообразная дефор­мация. Активные движения в коленном суставе отсутствуют. Пас­сивные движения проверять нельзя из-за опасности повреждения подколенных сосудов. При подвывихе голени она находится в по­ложении небольшого сгибания. Сустав деформирован, активные движения в нем отсутствуют, пассивные — крайне ограничены, резко болезненны. Укорочения конечности нет. Рентгенография в двух проекциях позволяет уточнить диагноз. При обследовании необходимо оценить степень нарушения кровообращения и ин­нервации дистального отдела конечности.

Лечение. Из-за опасности усугубления нарушений крово­обращения вправление следует проводить безотлагательно под наркозом. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Проводят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечности. Угловые движения противопоказаны из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Накладывают глубокую гипсовую лонгету от ягодичной складки. Проводят лечение гемартроза. Затем повязку переводят в глухую. Через 2—3 нед разрешается ходить с помощью костылей. Частичная нагрузка на ногу допустима через 6—8 нед. Продолжительность иммобилизации 2—2,5 мес. Дальнейшая тактика лечения зави­сит от сопутствующих повреждений.

Травматический вывих надколенника.Различают три вида травматического вывиха надколенника.

1. Боковой вывих, при котором надколенник, смещается кна­ружи, редко — кнутри. Наружному вывиху надколенника способ­ствуют вальгусная деформация в коленном суставе, недоразвитие наружного мыщелка бедра, латеропозиция надколенника.

2. Торсионный, или ротационный, вывих, при котором надко­ленник поворачивается вокруг вертикальной оси. По стороне, в которую обращена суставная поверхность надколенника, раз­личают наружный, внутренний и передний торсионный вывихи. Последний встречается крайне редко.

3. Вертикальный вывих с внедрением в суставную щель возможен только при полном поперечном разрыве сухожильного растяжения четырехглавой мышцы или собственной связки надколенника. При этом вывихе надколенник поворачивается вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади.

Диагностика. Болевой синдром резко выражен. При боковых вывихах нога слегка согнута в колене, при торсионных выпрямлена. Движения отсутствуют или резко ограничены. Надколенник определяется смещенным в сторону или ребро его пальпируется на передней поверхности сустава. Четырехглавая мышца резко напряжена. Сустав увеличен в поперечном (при боковом вывихе) или переднезаднем (при торсионном вывихе) направлении. Симптоматика вертикального вывиха обусловлена разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Лечение. Вертикальный вывих с внедрением надколен­ника в суставную щель лечат только оперативным методом — осуществляют восстановление сухожильного аппарата четырех­главой мышцы. В остальных случаях проводят закрытое вправление надколенника под наркозом или местной анестезией. При выраженном гемартрозе предварительно пунктируют колен­ный сустав. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Обычно надколенник легко вправляют, перемещая его в зависимости от вида вывиха к средней линии или поворачивая вокруг продольной оси сустав­ной поверхностью к суставу. Гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава накладывают на 3 нед.

 

ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Чаще всего встречается перелом основания I пястной кости, который возникает вследствие прямого удара по основанию I пястной кости, падения на выпрямленный I палец в состоянии его приве­дения и др. Различают два типа переломов: внутри­суставные (перелом Беннета или Роланда) и внесуставные (косые и поперечные). Если происходит продольный перелом у ладонно-локтевого края основания I пястной кости, осколок в виде треугольной пирамиды удерживается на месте связками, а пястная кость под действием длинной отводящей мышцы и разгибателей пальца смещается в проксимальном направлении (переломовывих Беннета). Многооскольчатый перелом основания I пястной кости известен в литературе под названием перелома Роланда. Диагностика. Область пястно-запястного сустава де­формирована и отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут, укорочен. Де­формация возникает за счет смещенных отломков. Активные и пассивные движения ограничены из-за выраженной болезнен­ности. Пальпация области сустава, нагрузка по оси I пальца и перкуссия основания I пястной кости болезненны. Характер перелома и смещения отломков уточняют по произведенным в двух проекциях рентгенограммам.

Лечение. Даже небольшое смещение отломков при пере­ломе Беннета должно быть устранено. Репозицию отломков про­водят в первые часы или 2—3 сут после травмы, т. е. до появ­ления мышечной контрактуры. Репозицию осуществляют под местной анестезией. Иглу вводят на ладонной по­верхности пястно-запястного сустава у основания возвышения I пальца. Хирург одной рукой захватывает лучезапястный сустав больного так, чтобы его I палец находился на пястно-запястном суставе, поддавливая его в локтевом направлении. Другой рукой, захватив I палец больного, хирург осуществляет сильное вытя­жение и максимальное отведение его в лучевую сторону. Труд­ности возникают при наложении гипсовой повязки, цель которой — удержать отломки в репонированном положении. Отломки довольно легко смещаются вторично. Гипсовая «пистолетная» повязка должна быть хорошо отмоделирована, особенно у ос­нования I пястной кости. Результат ручной репозиции контро­лируется на рентгенограмме. При обнаружении вторичного смещения отломков накладывают скелетное вытяжение на 3 нед с последующей иммобилизацией еще в течение 1—3 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж, ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Если невозможности удержать репонированные отломки проводят остеосинтез или трансфиксацию 1—2 спицами При внутрисуставном многооскольчатом переломе Роланда неудачные попытки- репозиции отломков обусловливают необхо­димость артродеза в функционально выгодном положении I паль­ца. Переломы II—V пястных костей происходят чаще всего в результате прямой травмы (удар молотком, палкой и др.), реже — при непрямом механизме травмы. Переломы могут воз­никнуть в области головок, тел и основания пястных костей. При переломах тела пястных костей нередко наблюдается сме­щение отломков — чаще под углом, открытым в ладонную сто­рону. Положение это в большей степени обусловлено функцией межкостных и червеобразных мышц.

Диагностика. Выраженная припухлость тыльной по­верхности кисти. Над проекцией переломов нередко обнаружи­вается кровоизлияние. Пальпаторно определяются вершины углов, образованные смещенными отломками пястных костей; здесь же отмечается болезненность. Нагрузка по оси пястных костей вызывает усиление болей в месте перелома. Активные и пассивные движения пальцев ограничены из-за болей. Рентгено­графия кисти в двух проекциях позволяет уточнить диагноз. Лечение. При переломах пястных костей без смещения требуется иммобилизация гипсовой лонгетой от дистальной ла­донной складки до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед. Переломы с большим смещением репонируют под местной анес­тезией путем одновременного давления на вершину угла, обра­зованного смещенными отломками, в ладонном направлении и на головку пястной кости в противоположном направлении для вытяжения вдоль ее оси. После репозиции отломков наклады­вают гипсовую лонгету (тыль­ную или ладонную) от середи­ны пальцев до верхней трети предплечья. Иммобилизацию продолжают в течение 3—4 нед, после чего назначают ЛФК, массаж и ванны. Трудо­способность восстанавливается через 4—6 нед. При неэффективности за­крытой репозиции показана от­крытая репозиция отломков с фиксацией спицами.

ПЕРЕЛОМ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ

Перелом фаланг пальцев чаще возникает вследствие прямой и, реже, непрямой травмы и требует пристального внима­ния, так как полноценность кисти определяется нормальной функцией пальцев. Чаще всего под действием травмирующей силы и при сокращении червеобразных и межкостных мышц возникает типичное сме­щение отломков фаланги под углом друг к другу, открытым в тыльную сторону.

Диагностика. При переломе фаланг со смещением от­ломков отмечаются деформация, укорочение пальца, разлитая отечность поврежденного пальца, подкожная гематома. Пальпа­ция выявляет костный выступ на ладонной поверхности и локаль­ную болезненность. Нагрузка вдоль оси пальца болезненна в области перелома. На месте перелома определяется подвижность отломков. Движения пальца ограничены из-за болезненности, особенно разгибание. Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, позволяют определить характер перелома и смещения отломков. Лечение. Репозицию отломков проводят под местной анестезией. При постоян­ном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной поверхности на вершину угла, образованного сместившимися отломками, исправляют угловую деформацию. Фиксацию репонированных отломков фаланг пальцев в функцио­нально выгодном положении осуществляют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при перело­ме ногтевой фаланги — до основания пальца. Гипсовая фиксация, особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг паль­цев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков. При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг пальцев можно использовать вытяжение. Если репозиция при диафизарных переломах фаланг пальцев не достигнута, отломки целесообразно фиксировать тонкой спи­цей, инъекционной иглой или костным штифтом. После операции показана гипсовая иммобилизация в течение 4—5 нед; спицы удаляют через 3—4 нед. После снятия гипсовой лонгеты назначают ЛФК и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

ВЫВИХ В СУСТАВАХ ПАЛЬЦЕВ

Механизм вывиха пальцев кисти основан на резком перераз­гибании пальца или фаланги в соответствующем суставе. При этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону. Ладон­ное смещение встречается реже и наступает при прямом меха­низме травмы — нагрузке на согнутый палец или фалангу. Вывих может произойти в дистальном межфаланговом суставе — вывих концевой фаланги, в проксимальном межфаланговом суставе — вывих средней фаланги, в пястно-фаланговом суставе — вывих основной фа­ланги или вывих пальца. Чаще дру­гих встречается вывих I пальца.

Вывих 1 пальца.Чаще возникает у мужчин при падении с упором на ладонную поверхность переразогну­того пальца. Различают полный вы­вих и подвывих I пальца. При пол­ном вывихе основная фаланга сме­щается к тылу, реже — в ладонную сторону, а головка ее, разрывая кап­сулу сустава и метакарпальные связ­ки, смещается в ладонную сторону. Сесамовидные кости смещаются к тылу вместе с основной фалангой, а сухожилие длинного сгибателя пальца кисти, пальца соскальзывает с головки пястной кости в локтевую сторону.

Сухожилие и сесамовидные кости могут ущемляться между пяст­ной костью и основной фалангой, затрудняя вправление. Между основной фалангой и пястной костью образуется угол, открытый в тыльно-лучевую сторону. Такой вывих называется тыльным вы­вихом I пальца.

Диагностика. Больных беспокоят боль и резкое ограни­чение движений I пальца, который переразогнут в пястно-фалан-говом сочленении, концевая фаланга его согнута. При неполном вывихе деформация выражена меньше, при полном — основная фаланга с пястной костью образует прямой угол. Область тенара выбухает; при пальпации здесь определяется выступающая го­ловка пястной кости, а на тыле — сместившееся основание I пальца. Активные движения отсутствуют, попытка пассивных движений в пястно-фаланговом суставе вызывает резкое усиле­ние болей. Определяется симптом пружинящего сопротивления. При подвывихе возможно только пассивное разгибание ногтевой фаланги.

Для ладонного смещения I пальца характерна штыкообразная деформация. На тыльной стороне пальпируется выступаю­щая головка пястной кости, а на ладонной — основание I пальца. Лечение. При вправлении полного вывиха необходимы глубокий наркоз и хорошая миорелаксация. Помощник фикси­рует кисть в положении полупронации. В случаях тыльного вывиха хирург одной рукой фиксирует предплечье в области лу-чезапястного сустава, упираясь I пальцем в основание вывих­нутой фаланги, другой — захватывает I палец больного, подни­мает его, а затем медленно и постепенно усиливает переразги­бание пальца до образования острого угла между пальцем и пястной костью. Тем самым устраняется возможное ущемление сесамовидных костей. Хирург I пальцем, упирающимся также в основание I фаланги, все время стремится сдвинуть палец в дистальном направлении по отношению к пястной кости, производя встречное давление на ее головку другими пальцами. Только после ясного ощущения соскальзывания основания фаланги на суставную поверхность головки пястной кости хирург быстро осуществляет разгибание концевой фаланги и сгибание пальца. Это положение фиксируют гипсовой повязкой от середины кон­цевой фаланги до верхней трети предплечья на 3—4 нед. Иногда вправление вывиха не удается из-за мягкотканной (сухожилие, связки, капсула) или костной (сесамовидной кости) интерпози­ции. В этих случаях прибегают к хирургическому вправлению. Дальнейшее лечение проводится, как при вывихе после закрытого вправления.

При вправлении вывиха I пальца в ладонную сторону про­водят тракцию по оси за согнутый палец. После устранения смещения по длине осуществляют встречное давление на высту­пающие суставные концы костей, вправляя вывих. Дальнейшее лечение такое же, как при тыльном вывихе I пальца.

Вывихи фаланг в межфаланговых суставах.Такие вывихи возникают к тылу, к ладони и в стороны; чаще встречаются вывихи к тылу, реже — в ладонную сторону.

Диагностика вывиха основывается на типичном анамнезе, характерной деформации, ограничении функции, пружинящей неподвижности и данных рентгенографии. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу. При тыль­ном смещении фалангу сначала разгибают (при ладонном — сгибают) и после устранения смещения по длине сгибают (при ладонном — разгибают). Фиксацию в течение 3 нед осуществля­ют гипсовой лонгетой или циркулярно наложенным лейко­пластырем. При неудавшейся попытке вправление вывиха производят с помощью компрессионно-дистракционного аппарата или откры­тым путем.

 

ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БЕДРА

Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже за­крытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в области перелома. Проксимальной границей диафизарных переломов является подвертельная область (подвер-тельный перелом), а дистальной — надмыщелковая область (надмыщелковый перелом).

Так же как и при других диафизарных переломах, диафизарные повреждения бедра возможны при различных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точ­кой приложения травмирующего фактора определяется характер и уровень перелома.

Соответственно уровню перелома различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети.

Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади. Чем выше проходит плоскость пере­лома, тем в большей степени выражено типичное смещение.

При переломе бедра в средней трети возможны разнообраз­ные варианты смещения. Наиболее характерно для этого пов­реждения смещение по длине.

Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади вследствие -сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц сме­щается кнутри .

Диагностика. При переломе диафиза бедра затруднений не вызы­вает. Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Деформация определяется уровнем пе­релома. Так, для перелома в верхней трети типична деформация в виде «га­лифе». Обнаруживается подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иног­да пальпируется конец одного из от­ломков. При переломе со смещением — абсолютное укорочение бедра. Опреде­ление костной крепитации, особенно до анестезии перелома, противопоказано. Рентгенограммы в двух проекциях поз­воляют уточнить характер перелома.

Лечение. Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения перело­ма диафиза бедра, как правило, не при­меняется. Основным методом является лечение скелетным вытя­жением за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мы­щелки бедра на стандартной шине Белера.

При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге придают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укла­дывают на вытяжение без отведения.

Особенности лечения скелетным вытяжением перелома бедра в нижней трети сводятся к следующему.

1. Для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания ноги в коленном суставе до 90°.

2. Вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направле­нию биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра. Это создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди.

3. Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мяг­кой петлей. Через 1, 5—2 мес вытяжение снимают и накла­дывают кокситную гипсовую повязку на 3—3,5 мес. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функцио­нальным методом — без иммобилизации гипсовой повязкой. Ме­тодика функционального лечения такая же, как и при лечении вертельных переломов. Ходить с помощью костылей при функциональном лечении разрешается через 2—2,5 мес после пе­релома с легкой нагрузкой на ногу.

Вопрос о необходимости хирургиче­ского вмешательства должен быть решен в первые 2—5 сут после травмы с тем, что­бы операция была выполнена в ранние сроки.

Устойчивого (стабильного) остеосинтеза перелома бедра в верхней трети можно достигнуть применением компрес­сирующего штифта-штопора Сиваша, который вводят в костномоз­говой канал из надвертельной области. Ввинчиваясь изнутри в кортикальный слой дистального отломка, штифт плотно прижимает его к проксимальному отломку — создается одномоментная компрессия.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения перелома диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. При этом чаще пользуются ретроградным методом его введения. Штифт вводят вначале в проксимальный отломок из места перело­ма. Ретроградное введение штифта в прок­симальный отломок продолжают до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. После этого проводят репозицию перелома и штифт из надвертельной об­ласти вводят в дистальный отломок.

Стабильному остеосинтезу перелома диафиза штифтом препятствует неравно­мерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифтьплотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его мак­симального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками воз­можны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта рас­сверливают костномозговой канал до равномерного диаметра. Стабильный остеосинтез целесообразно проводить массивными штифтами Дуброва.

Переломы бедра в нижней трети, включая надмыщелковые, фиксируют двумя стержнями Богданова или двумя саблевидны­ми штифтами ЦИТО для голени. Фиксаторы вводят из допол­нительных разрезов над наружным и внутренним мыщелками бедра.

Низкий перелом диафиза бедра лучше скреплять Г-образной балкой . Фиксатор укрепляют из наружного разре­за над местом перелома. Горизонтальную пластину балки вбива­ют в нижний метафиз бедра, а вертикальную прикрепляют к диафизу шурупами.

Из других методов остеосинтеза переломов бёдра в последнее время наибольшее распространение получил экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами. После остеосинтеза перелома бедра на 2—3 мес на­кладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного ос­теосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 — 6 мес.

 

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 328; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!