ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Открытые повреждения су­хожилий двуглавой мышцы плеча встречаются при резаных и рубленых ранах, обычно со­четаясь с другими поврежде­ниями (мышц, сосудов, нервов, костей). Поврежденные сухо­жилия восстанавливаются во время первичной хирургиче­ской обработки сшиванием концов одним из видов адаптирующего неудаляемого шва. После операции накладывают гипсовую лонгету от здорового плеча до лучезапястного сустава или мягкую повязку типа Вельпо на 3—4 нед. При сочетании повреждения сухожилия и кости вид и продолжительность иммо­билизации определяются лечением перелома.

При тупой травме сухожилия двуглавой мышцы повреждают­ся редко. Закрытые повреждения, как правило, возникают при резком напряжении мышцы. Часто встречаются разрывы сухожи­лия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие разрывается у места прикрепления к надсуставной бугристости лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации сухожилия в области межбугорковой борозды плеча. Значи­тельно реже происходят разрывы дистального сухожилия двугла­вой мышцы.

Клиника. Подкожный разрыв сухожилия характеризует­ся внезапным возникновением резкой боли в момент поврежде­ния. В течение первых 2 сут появляется кровоподтек на коже. Активное сгибание предплечья возможно, хотя вначале весьма болезненно. Сократившаяся мышца смещается в сторону сохра­нившегося прикрепления к кости и определяется под кожей в виде опухолевидного выбухания (рис. 67). При разрыве сухожи­лия длинной головки опухолевидное образование определяется в нижней половине плеча и тотчас над ним — западение. При разрыве дистального сухожилия, наоборот, опухолевидное об­разование обнаруживается в верхней половине плеча и сразу под ним — западение. Деформация выявляется более четко при активном сгибании предплечья с сопротивлением.

Лечение. При разрыве сухожилий двуглавой мышцы пле­ча, как правило, хирургическое. При повреждении сухожилия длинной головки наиболее про­стой метод операции — подшйвание к кости в области межбугор­ковой борозды плеча. Однако у молодых более оправдана фик­сация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку ло­патки по методу Лаврова. После операции необходи­ма иммобилизация повязкой Дезо в течение 2 нед, а затем еще на протяжении 2 нед — косыночной повязкой.

В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции про­водят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до луче-запястного сустава в положении сгибания предплечья до 90 °С на срок до 4—6 нед.

У больных пожилого возраста иногда можно отказаться от оперативного лечения. В этих случаях, когда нет необходимости в восстановлении силы руки, проводят иммобилизацию ее косы­ночной повязкой на период острых болей (около 2 нед) и физио­терапию.

 

КРАЕВОЙ ПЕРЕЛОМ

Краевой перелом, как правило, возникает при прямом меха­низме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно в тот или иной участок кости. Кроме того перелом крыла подвздошной кости возможен при непродолжи­тельном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц (во время бега, игры в футбол и т. д.). Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникает при падении на ягодицы. Эти повреждения относятся к легким и редко соп­ровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком.

Отрыв передневерхней ости.Отмечается болезненность в об­ласти отрыва и локальная припухлость. Под действием порт­няжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бед­ра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему соз­дается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде слу­чаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского состоящий в следующем. При попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за на­пряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время дви­жение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

Лечение. При переломе и отрыве передней верхней ости сводится к обезболиванию места перелома введением 20 мл 1 % раствора новокаина в область гематомы и разгрузке перелома на 2 нед. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к ости, ногу укладывают на шину Белера в положении легкого отведе­ния. В редких случаях, когда этим положением устранить зна­чительное смещение отломка не удается, прибегают к оператив­ной фиксации сместившегося фрагмента кости шурупом или кост­ным штифтом.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея).Возникает боль в облас­тикрыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничиваются движения в тазобедрен­ном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло под­вздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что констатируется укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.

Лечение. Обезболивание достигают внутритазовой анестезией со стороны повреждения. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. С первых дней лечения назначают ЛФК, физио-терапевтические процедуры. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнару­жи к описанному лечению добав­ляют положение в гамаке, подве­денным под таз больного от ниж­них ребер до средней трети бедра. Гамак прикрепляется веревками к балкам над кроватью и сдавлива­ет таз в боковом направлении. Тем самым достигает­ся постепенная репозиция перело­ма. Срок постельного режима 3 нед.

Поперечный перелом крестца и копчика.Кроме болей в крест­цовой области, отмечаются затруднения и болезненность во вре­мя дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяют припухлость в области крестца (копчи­ка). Пальпацией выявляют локальную болезненность. При пря­мокишечном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области пов­реждения. При этом обнаруживают патологическую подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крест­цовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Лечение. Обезболивание достигают местной (20 мл 1 % раствора новокаина) или пресакральной анестезией. Больного укладывают в кровать на щите. Под поясничный отдел позво­ночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик. Высоту его подбирают с таким расчетом, чтобы нижний отдел крестца (копчика) не касался постели, нависая над ней. При этом достигается разгрузка перелома, что может быть достигнуто также применением гамака. В этом случае широкий матерчатый гамак проводят под спиной от угла лопа­ток до области перелома крестца (копчика). Груз вытяжения на гамаке подбирают таким образом, чтобы дистальный отломок крестца и копчика не касался постели. Назначают свечи с белладонной, теплые клизмы. Срок постельного режима 3 нед. Про­водят физиотерапевтическое лечение, значение которого особенно велико при повреждении дистальных крестцовых нервов. Репо­зиция перелома крестца давлением через прямую кишку проти­вопоказана, так как при этом можно поранить ее острым отломком кости. Такая угроза отсутствует при вывихе копчика, когда нет острых костных отломков. Если после перелома копчика ос­таются стойкие боли в области бывшего перелома, особенно при сидении и дефекации, применяют повторные пресакральные бло­кады, интенсивную физиотерапию. При безуспешности консерва­тивного лечения показано оперативное удаление отломка.

 

 

Существует несколько способов оперативного лечения замед­ленной консолидации.

Операция туннелизации по Беку. Просверли­вают в различных направлениях каналы, проходящие через ли­нию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам про­растают сосуды, что способствует сращению перелома.

Делают два разреза: выше и ниже места перелома, через которые производят сверле­ние кости (1,5—2 мм) в разных направлениях. Всего можно про­сверлить из нескольких точек до 8—30 каналов. Операция при­менима при хорошем (правильном) стоянии отломков.

Внеочаговый компрессионный остеосинтез. Осуществляют с помощью наложения различных аппара­тов, позволяющих длительное время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении. Обычно применяют аппараты Илизарова, Гудушаури и др. До наложения аппаратов в тех слу­чаях, когда имеются две кости с несращением одной из них, про­изводят остеотомию здоровой кости, чтобы она не мешала сбли­жению отломков сломанной. При неудовлетворительном стоянии костных фрагментов иногда прибегают к внеочаговому остеосин-тезу открытым методом; удаляют рубцовую ткань между отлом ками, вскрывают костномоз­говой канал и устанавлива­ют отломки в правильное по­ложение. Для надежного удержания костных фраг­ментов через верхний и ниж­ний отломки проводят по 2—4 перекрещивающиеся спицы, которые натягивают на кольцах или дугах аппа­рата .

Костная алло- и аутопластика. Аутопластика по Фемистеру:

поднадкостнично освобождают место перелома и в промежуток между рубцово-поднадкостничной тканью и осве­женным кортикальным слоем укладывают костную губчатую пластинку или щебенку, взятую из крыла подвздошной кости. Операция скользящим, трансплантатом по Хахутову. Производится при хорошем стоянии отломков без удаления рубцовой ткани меж­ду ними. Циркулярной пилой выпиливают трансплантат, со­стоящий из двух частей. Ко­роткую пластинку на одном из фрагментов перелома вынима­ют, а на ее место сдвигают большую костную пластинку, которая перекрывает линию пе­релома. Короткую пластинку переносят в освободившееся после передвижения трансплан­тата ложе.

Довольно широко применя ется также остеосинтез метал­лическими фиксаторами вместе с костной ауто- и аллопласти-кой или только костной пласти­кой интра- и экстрамедулляр­ным методом по Чаклину.

ЛОЖНЫЙ СУСТАВ (ПСЕВДОАРТРОЗ)

Ложные суставы — стойкая подвижность на любом протя­жении диафиза кости. Они де­лятся на две группы: врож­денные и приобретенные. Обра­зование врожденных суставов связано с внутриутробной па­тологией и они встречаются редко. Локализуются преиму­щественно на границе средней и нижней трети голени.

Приобретенные ложные су­ставы возникают после закры­тых, открытых (чаще) и огне­стрельных переломов. Частота образования ложных суставов по отношению ко всем видам переломов костей составляет примерно 2—3 %. Формируют­ся они чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, ре­же — на бедренной и плечевой.

На развитие их оказывают влияние как общие, так и местные факторы, причем последние играют большую роль.

По морфологической картине и выбору метода лечения лож­ные суставы можно разделить на две группы: фиброзные и истинные. Первые являются промежуточной стадией между за­медленной консолидацией и истинным ложным суставом.

Причины образования ложного сустава:

— несовершенная репозиция отломков (плохое их стояние);

— интерпозиция тканей между отломками (мышечная, кост­ная, надкостничная);

— неправильная, недостаточная и часто прерываемая иммо­билизация;

— дефект (потеря) костной ткани;

— ошибки при остеосинтезе (использование неподходящего материала, не создающего стабильную прочную неподвижность);

— применение очень больших грузов при скелетном вытя­жении (перерастяжение отломков);

— преждевременное применение ЛФК;

— анатомо-физиологические особенности области перелома (кровоснабжение поврежденной кости — шейки бедра, локтевого отростка, ладьевидной кости).

— грубая травматизация тканей и плохая послеоперационная иммобилизация;

— посттравматический остеомиелит.

Общие предрасполагающие факторы, спо­собствующие образованию ложных суставов:

— эндокринные заболевания [диабет, гипопаратиреоз, гипо­витаминоз (авитаминоз), аддисонова болезнь];

— нарушение электролитного обмена (кальция, фосфора);

— инфекционные заболевания;

— острая и хроническая артериальная недостаточность;

— лучевая болезнь (в том числе облучение рентгеновскими лучами в значительных дозах);

— поражение центральной и периферической нервной систе­мы (травма).

Клиническая картина ложного сустава характеризуется пол­ной или пружинящей безболезненной подвижностью между от­ломками кости в переднезаднем и боковых направлениях, атро­фией окружающих мышц, иногда деформацией сегмента конеч­ности и функциональной ее непригодности.

Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костномозговых каналов компакт­ным костным веществом (замыкательной пластинкой), склероз концов костей, иногда остеопороз и образование остеофитов.

Лечение ложного сустава. Несмотря на ряд пред­ложенных консервативных средств (введение препаратов, стиму­лирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и др.), основным в лечении ложных суставов остается оператив­ное вмешательство. Ведущим среди оперативных методов лече­ния ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами, обнажение, освежение костных отломков и костная пластика необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксато­ром, то операция должна включать следующие три основных элемента: 1) освежение костных концов в месте перелома;

2) плотное соединение отломков в правильном положении;

3) биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочтительна аутопластика).

Общие принципы оперативного лечения:

1. Операция должна проводиться не ранее чем через 6—12 мес после стойкого заживления раны (при осложненных переломах).

2. При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, когда предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез.

3. Отломки должны быть точно сопоставлены.

4. Обязательное освежение концов костных фрагментов, вос­становление проходимости костномозговых каналов и иссече­ние Рубцовых тканей.

Из многих способов лечения ложных суставов наиболее распространены следующие.

Операция по типу «русского замка». Иссе­кают фиброзную ткань. На проксимальном и дистальном кост­ных отломках выпиливают по одной «ступеньке» размером 3 см, костномозговой канал вскрывают. После плотного сопри­косновения «ступенек» отломков их скрепляют винтами или про­волокой.

Остеосинтез костными трансплантатами. Лучшие результаты дает пластика аутогенными трансплантата­ми; используют также аллотрансплантаты. Наимение эффек­тивно применение ксенотрансплантатов, которые практически при ложных суставах не используются. После костной пластики, при которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укры­тие мышцами, необходимо произвести надежную иммобилизацию конечности на весь период перестройки трансплантата.

Показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных костных трансплантатов. В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержание при помощи аппаратов с элементами костной плас­тики, добиваются заметного улучшения результатов лечения. При ложных суставах большеберцовой кости применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами, так как позво­ляет достигнуть сращения без вмешательства на ложном суста­ве, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длитель­ность пребывания конечности в аппарате и окончательного сра­щения 5—8 мес. Нагрузку на конечность можно разрешать спустя 2 мес после операции.

Наибольшие трудности возникают при лечении ложных суста­вов с потерей костной ткани («болтающиеся суставы»). Подоб­ного вида ложные суставы являются исходом открытых перело­мов, когда в результате травмы, из кости выбивается значи­тельный фрагмент и между отломками образуется диастаз. При­чиной «болтающегося» ложного сустава может быть и слишком радикальная хирургическая обработка костной раны, когда удаляются большие фрагменты кос­ти, а также секвестрация значительного участка кости при остеомиелите после перелома (чаще огнестрельного). В таких случаях на рентгено­грамме виден большой дефект костной ткани между отломками, концы костей заострены. Мышцы в области перелома склерозированы, рубцово изменены. При этом наблюдается туго-подвижность в периферических суставах.

Лечение в этих случаях обычно хирургиче­ское. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить ортопедические аппараты (ортезы).

Операции при «болтающихся» суставах в ос­новном бывают двух типов: костная пластика и обходная костная пластика.

Костную пластику производят чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Эта под­готовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефек­та кожной пластикой на питающей ножке. Про­цесс подготовки мягких тканей непосредственно к основной операции (костная пластика) обычно длителен (9—12 нед).

После кожной плас­тики, если она необхо­дима, производят опе­рацию непосредственно на «болтающемся» су­ставе: освежают изме­ненные концы отлом-ков, иссекают фиброз­ную ткань, в костно­мозговые каналы отломков внедряют мас­сивный костный транс­плантат, дополнительно по его бокам помещают один или два костных трансплантата.

При дефектах большеберцовой кости про­водят операцию по Га ну—Гентингтону: отсе­кают участок малобер­цовой кости, чаще все­го в ее средней части, и внедряют этот фраг­мент соответственно в верхний и нижний фрагменты большеберцовой кости. При лечении псевдоартрозов возможны ошибки. Не следует при разнообразных нарушениях сложного процесса регенерации всегда применять какой-либо один метод лечения. Ошибочным и необоснованным считается остеосинтез металлическим штиф­том без добавления экстрамедуллярного трансплантата, как и применение интрамедуллярного гомотрансплантата или алло-трансплантата без наложения на кость наружного аутотрансплантата.

Ошибкой следует считать также укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков кости. При освежении костных концов в зоне ложного сустава нельзя обнажать широко без необходимости отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостницу.

Одним из важных условий, обеспечивающих сращение, является прочность длительной внутренней и наружной фиксации отломков. Нарушение этого требования нередко служит причи­ной рецидива псевдоартроза и требует повторной операции.

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 359; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!