ПОВРЕЖДЕНИЕ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
Наиболее типичным является непрямой механизм травмы, характеризующийся резким сокращением мышцы, находящейся в растянутом состоянии. Такая ситуация возникает, когда человек старается удержаться при падении и резко выпрямляет ногу, согнутую в коленном суставе под тяжестью тела. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы иногда сопутствует перелому надколенника. Для разрывов сухожилия непосредственно под надколенником характерен прямой механизм травмы — падение на согнутое колено. При резком сокращении четырехглавой мышцы может произойти отрыв ее от места прикрепления с частью бугристости большеберцовой кости.
Клиника. Проявления разрыва четырехглавой мышцы бедра зависят от характера повреждения. При пальпации в месте разрыва определяется западение мягких тканей над надколенником. При полном разрыве отсутствует активное разгибание голени.
Лечение. При разрыве четырехглавой мышцы бедра: поврежденные концы сухожилия сшивают узловыми шелковыми швами. На разорванную мышцу накладывают П-образные швы. Оторвавшуюся собственную связку надколенника с частью бугристости большеберцовой кости фиксируют на место чрескостными шелковыми или лавсановыми швами или костными трансплантатами. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—5 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
Классификация переломов плеча. Различают переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным — переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков), переломы хирургической шейки плеча и эпифизеолиз.
|
|
|
Переломы диафиза плечевой кости подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети. Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков. Среди последних различают чрезмыщел-ковые, межмыщелковые переломы (Т- и У-образные) и изолированные переломы мыщелков.
Переломы в области головки и анатомической шейки чаще возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава либо при падении на локоть или кисть. Переломы бугорков плечевой кости чаще являются отрывными, т. е. возникают при чрезмерном мышечном сокращении. Переломы хирургической шейки обычно бывают результатом падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вследствие прямого насилия (удар), падения на локоть или на прямую руку. Переломы дистального конца плечевой кости происходят в результате падения на локоть или ладонь выпрямленной руки; реже они бывают следствием прямой травмы.
|
|
|
ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся переломы головки и анатомической шейки. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть разделена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка разворачивается на 180° и устанавливается своей суставной поверхностью к дистальному отломку. Если при этом вывихивается головка, говорят о переломовывихе головки плечевой кости.
Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава. Активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузки по оси резко болезненны. Ощущается очень сильная боль при надавливании на головку.
При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки, как крепитация костных отломков, ненормальная подвижность, невозможность поднять прямую конечность. В таких случаях точный диагноз можно поставить только после рентгенологического исследования.
|
|
|
По механизму травмы различают две разновидности переломов бугорков плечевой кости: 1) перелом в результате прямой травмы; 2) отрывные переломы. При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мышцы смещается под акромиальный отросток лимба книзу и кнаружи. Перелом большого бугорка часто сочетается с вывихом плеча.
Клиника и диагностика. Характерным клиническим симптомом при переломах бугорков является резкая болезненность при пальпации области бугорков. При переломе большого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого бугорка — кнаружи. Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого — внутренняя ротация. Решающее значение для диагностики переломов бугорков имеет рентгенография плечевого сустава.
Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней. После снятия повязки разрешают неограниченные движения конечностью. Трудоспособность восстанавливается через 2—21/2 мес.
|
|
|
При отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков путем отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30—40°. В таком положении конечность фиксируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на 11/2— 2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. При безуспешности закрытой репозиции показано оперативное лечение: отломок фиксируют спицей или шурупом.
Перелом хирургической шейки плеча.Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка
тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц пожилого возраста.
Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы и, если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом, при котором центральный отломок отводится и ретируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.
Клиника и диагностика. Наиболее трудны для диагностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют большое значение для выявления вколоченных переломов хирургической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо помнить, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной репозиции отломков.
Лечение. Производят обезболивание места перелома 15— 20 мл 1—2% раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения, а у лиц пожилого возраста и с незначительным смещением применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед.
При переломах хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится постепенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим является метод постепенной репозиции на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток. Уже со 2-го дня возможны активные движения в суставах пальцев кисти, с 5-го — в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе руку на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед.
При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривление в области перелома выравнивается само. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 мес.
При переломах хирургической шейки плеча применяют одномоментную ручную репозицию под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и ротирует кнаружи на 60—90°. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.
При одномоментной репозиции абдукционного перелома хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную рентгенографию. Если отломки на этой повязке не удерживаются, конечность следует уложить на отводящую шину и наложить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастягивая их.
Большие возможности для репозиции отломков плечевой кости имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом 4—6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1 — 1,5 кг .
При невозможности вправить отломки консервативными методами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка прибегают к открытой репозиции отломков и к остеосинтезу, используя спицы, винты, фиксаторы.
ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Такой перелом чаще всего возникает в результате прямого удара, реже — резкого сокращения трехглавой мышцы плеча. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным.
Диагностика. При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении. При этом она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90 ° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. При разрыве сухожилия трехглавой мышцы активно разогнуть предплечье больной не может. Пассивное разгибание под действием силы тяжести предплечья возможно, но резко болезненно. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезненность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно определяется щель или западение между отломками.
Вершина локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше основания.
Диагноз уточняется после рентгенографии локтевого сустава в двух проекциях. Более информативен снимок в боковой проекции.
Лечение. Переломы локтевого отростка без смещения или с диастазом до 2—3 мм лечат иммобилизацией задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в течение 3—4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90—110°.
Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выявляется диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, накладывают на руку с разогнутым предплечьем гипсовую повязку сроком 4—6 нед. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев, а с 3-го — для плечевого сустава. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 11/2—2 мес.
При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до 1/з его величины). В отличие от изолированного перелома локтевого отростка при переломовывихе Мальгеня (перелом локтевого отростка с передним вывихом предплечья) нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может стать причиной привычного вывиха предплечья.
Во всех случаях оперативного лечения необходимо устранить интерпозицию между фрагментами, фиксировать их при согнутом предплечье до 90—110° и тщательно восстановить сухожильное растяжение трехглавой мышцы плеча.
Если остеосинтез прочный и стабильный, например при фиксации восьмиобразной петлей на спицах, то в послеоперационном периоде гипсовую повязку можно не накладывать. В остальных случаях операция заканчивается иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции. Консолидация отломков наступает в течение 4—6 нед.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 293; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!