ЖКБ: этиология и патогенез камнеобразования. Выбор метода оперативного лечения. Роль малоинвазивных методов лечения.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре и (или) в желчных протоках.
Структура желчных камней
1. холестериновые камни встречаются в 40% случаев, чаще они одиночные, беловато-желтые, рыхлые, на разрезе слоистые (внешне напоминают керамзит) .
2. билирубиновые (пигментные) камни встречаются в 3-10% случаев, они черного или землистого цвета, овальные, размерами от небольшой крошки до сливы, гомогенные, структура их аморфна (внешне напоминают речную гальку).
3. комбинированные камни встречаются в 50% случаев, они множественные, окраска различна: желто-белая, серая, зеленая, коричневая и черная, поверхность их гладкая, полированная.
Литогенез, основные понятия.
1) Желчь по своей химической природе представляет коллоид. Коллоид - дисперсная система, то есть смесь из двух или более веществ, которые не смешиваются и не реагируют друг с другом химически. Первое из веществ (дисперсная фаза) мелко распределено во втором {дисперсионная среда). «Функциональная единица» коллоида - мицелла. Мицелла крупная комплексная молекула, обладающая нерастворимым ядром, гидрофильными и гидрофобными концами. Гидрофобные концы обращены друг к другу, то есть внутрь молекулы, а гидрофильные - наружу. Основными составляющими мицеллы желчи являются: 1 )фосфолипиды. 2)желчные кислоты. 3)холестерин. Окружённая диполями воды (вода в данном случае является дисперсионной средой), мицелла находится в водном растворе во взвешенном состоянии, не образуя осадка.
|
|
|
2) Существуют химические соединения растворимые в воде (сахар, соль) и нерастворимые (SiOi - песок) Холестерин - нерастворимое в воде соединение. Находясь в свободном состоянии в водном растворе (каким является желчь) он начинает выпадать в осадок. Для коллоидной стабильности желчи требуется чёткое количественное соотношении числа молекул фосфолипидов и желчных кислот с одной стороны и числа молекул холестерина с другой. Ионы К* и Na~ увеличивают коллоидную стабильность желчи, а Са'+ и Mg*+ уменьшают.
3) Основным условием для образования холестериновых камней является нарушение коллоидной стабильности желчи, то есть нарушение количественного баланса между фосфолипидами, желчными кислотами с одной стороны н холестерином с другой. При дефиците желчных кислот н фосфолипидов желчи или избытке холестерина связывание холестерина в мицеллы становится недостаточным, в желчи появляется свободный (нерастворимый в воде) холестерин, который при достижении определённой концентрации (насыщенный раствор) начинает выпадать в осадок.
|
|
|
4) Этиологией ЖКБ являются все состояния при которых нарушается коллоидная стабильность желчи или появляются дополнительные факторы способствующие осаждению холестерина и формированию конкрементов
Этиологические факторы ЖКБ
1) Этиологические факторы ЖКБ. при которых нарушается соотношение: -фосфолипиды / желчные кислоты / холестерин (для холестериновых камней) - прямой билирубин / непрямой билирубин (для билирубиновых камней):
• повышенное экзогенное поступление холестерина (особенности питания, злоупотребление пищей богатой холестерином).
• хронические заболевания печени (цирроз, гепатит, жировой гепатоз, алкогольная болезнь печени), сопровождающиеся дефицитом синтетической функции (недостаток желчных кислот, фосфолипидов, глюкуроновой кислоты).
• хронические заболевания органов гепатодуоденальной зоны н тонкой кишки (хронический панкреатит, СРК, дисбактериоз) сопровождающиеся синдромом мальабсорбции - мальдигестии, что приводит к нарушению всасывания желчных кислот в тонком кишечнике и развитию дефицита желчных кислот.
• повышенный распад гемоглобина, гемолитические желтухи любого генеза, генетические аномалии (избыток непрямого билирубина)
|
|
|
2) Этиологические факторы ЖКБ, при которых нарушаются процессы желчеотведения, концентрации желчи и создаются
благоприятные условия для камнеобразования:
• любые заболевания гепатобилиарной системы, при которых наблюдается холестаз (ДСО, врождённые н приобретённые аномалии желчного пузыря и желчевыводящих протоков, дуодено-билнарные и дуодено-панкреатнческне рефлюксы, дуоденостаз, инфекционные н паразитарные поражения гепатобилиарной системы)
• хронический воспалительный процесс в полости желчного пузыря (в первую очередь хронический бескаменный холецистит, так как с лущенный эпителий, агрегаты бактерий выстушают в роли «первичного ядра», «матрицы» для камнеобразования)
• гиперкальциемия
• физиологический или патологический гормональный дисбаланс (беременность, лактация, климакс)
Хирургический метод (холецистэктомия) - основный способ лечения больных с острым и хроническим калькулезным холециститом.
Основные этапы холецистэктомии:
• операционный доступ
• ревизия желчного пузыря, гепатодуоденальной связки н дифференцировка ее элементов
• пересечение и перевязка пузырной артерии
|
|
|
• катетеризация пузырного протока и выполнение интраоперационной холангиографии
• пересечение и перевязка культи пузырного протока
• выделение желчного пузыря из ложа
• коагуляция или ушивание ложа желчного пузыря
• дренирование подпеченочного пространства силиконовой трубкой
• ушивание раны передней брюшной стенки
В зависимости от последовательности выполнения этапов холецистэктомии, различают холецистэктомию от дна. от шейки или комбинированы способом.
Холецистэктомия выполняется различными способами:
• традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа
• холецистэктомия из мнни-лаларотомного доступа (MAS - доступ, (minimal access surgery))
• лапароскопическая холецистэктомия
• технологии NOTES - эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия
• технологии SILS, LESS (Единый лапароскопический доступ (см. схему))
Острый холецистит.
1. При наличии острого холецистита (независимо от формы), подтвержденной ЖКБ и отсутствии дскомпенсированной сопутствующей патологии больным показано неотложное оперативное лечение (холецистэктомия), они подаются в операционную из приемного отделения. При катаральном холецистите (если больной поступил в ночное время) возможно проведение консервативной терапии.
2. При тяжелом состоянии больных, обусловленном длительностью заболевания, выраженностью сопутствующей патологии перед операцией проводится подготовка в течение 3-4 часов.
3. При неясной клинической картине, отсутствии УЗИ-диагностикн и клиники деструктивного холецистита возможно проведение консервативной терапии в течение 4-6 часов. Если терапия неэффективна - необходимо проведение диагностической лапароскопии.
4. При положительном эффекте от консервативной терапии больные обследуются и оперируются в отсроченном порядке без выписки из стационара.
5. У компенсированных в соматическом плане пациентов операцией выбора при остром холецистите, при сроках заболевания до 48 часов, является лапароскопическая холецистэктомия. При больших сроках от начала заболевания или выраженных деструктивных изменениях в брюшной полости показано выполнение холецистэктомии из мини - лапаротомного или лапаротомного доступов.
6. Декомпенсированным больным показана холецистостомия (лапароскопическая или выполненная через мини - лап аротомный доступ) с последующей радикальной отсроченной операцией.
7. Противопоказаниями к лапароскопическим и минилапаротомным операциям являются:
* распространенный перитонит
* наличие плотного инфильтрата в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки
сочетание ЖКБ с другой патологией органов брюшной полости, требующей ревизии и хирургической коррекции
* аномалии развития желчной системы.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 695; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!