Хирургическая тактика при тазовом абсцессе
1. Наличие тазового абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию.
2. Вскрытие тазового абсцесса необходимо выполнять внебрюшинно. как правило, у жензпин - через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки.
Межкишечный абсцесс: клиника, диагностика, лечение.
Развивается в послеоперационном периоде в результате скопления инфицированного перитонеального экссудата в складках брыжейки и между петлями тонкой кишки. Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного абсцесса характерно развитие на 5-7 сутки после аппендэктомии. При этом данная локализация абсцесса практически не имеет специфической клиники.
Помимо симптомов, характерных для всех интраабдоминальных абсцессов, при объективном исследовании возможно выявление плотного малоподвижного инфильтрата в гипо- или мезогастрии. Как правило, имеются проявления пареза кишечника.
Лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови.
- Лейкоцитоз, ускорение С'ОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование.
2. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости.
3. Компьютерная томография брюшной полости.
Хирургическая тактика при межкишечном абсцессе
Наличие межкишечного абсцесса является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
Особенности оперативного вмешательства при межкишечном абсцессе:
|
|
|
1. Доступ.
Для вскрытия межкишечного абсцесса используют лапаротомию над предполагаемым очагом.
2. Ревизия брюшной полости и полости абсцесса
Выполнив лапаротомию, тупым путем вскрывают гнойник н эвакуируют содержимое.
3.Завершение операции.
В полость абсцесса устанавливают сигарные тампоны (дренажи Пенроза). Операционную рану послойно ушивают до тампонов
Ведение послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов.
Перитонит как осложнение острого аппендицита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности перитонита. Показания к лапаростомии, ведение больного в послеоперационном периоде.
Классификация перитонита по распространенности процесса
I. Местный:
А. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс):
Б.Неограниченный (ограничивающих сращений нет. но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).
II. Распространенный:
A. Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости);
Б. Разлитой (поражена целиком брюшина - более двух этажей брюшной полости, т. е. почти вся);
|
|
|
B. Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ. При местном перитоните адекватным доступом является разрез над источником перитонита (лапаротомия при Волковичу-Дьяконову при местном перитоните аппендикулярного генеза). При вскрытии внутрибрюшных гнойников следует стремиться к внебрюшинному доступу, чтобы предотвратить контаминацию брюшной полости содержимым абсцесса.
Распространенные формы перитонита для обеспечения адекватной ревизии и санации брюшной полости требуют выполнения широкой, как правило, срединной лапаротомии.
2. Ревизия брюшной полости. Определяется источник перитонита, оценивается распространенность поражения брюшины и характер выпота, устанавливается адекватность выбранного доступа.
3. Ликвидация источника перитонита. Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия) или отграничение очага от свободной брюшной полости (периаппендикулярный абсцесс).
4. Интраоперационная санация брюшной полости.
Цель этого этапа - добиться максимального удаления выпота, микрофлоры, свободно лежащего фибрина.
При местном и диффузном перитоните инфицированный выпот и свободно лежащий фибрин удаляются путем аспирации или с помощью влажных салфеток н шариками. Насильственное удаление наложений фибрина нецелесообразно, так как ведет к травматизации брюшины и стенки кишечника, что чревато развитием кровотечения н перфорацией кишки. Применение промывания брюшной полости при местном и диффузном перитоните недопустимо, так как приводит к распространению инфицированного экссудата на интактные отделы брюшной полости.
|
|
|
При разлитом и тотальном перитоните для эвакуации токсичного выпота используется перитонеальный лаваж. Для этой цели используют не менее 10 л. растворов. Принципиального значения качественный состав растворов не имеет, так как задача перитонеального лаважа состоит в механическом удалении экссудата н фибрина. Рекомендуют применять препараты, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, вызванной всасыванием антисептиков в кровь. С этой же целью рекомендуемая температура растворов должна быть близка к температуре тела. Добавление к растворам антибактериальных средств нецелесообразно. Критерием завершения перитонеального лаважа служит появление чистой оттекающей жидкости.
|
|
|
После эвакуации промывных вод возможно применение для санации брюшной полости различных методик физического воздействия:
- расфокусированное ннзкоинтенсивное лазерное излучение;
- ультразвук низкой частоты;
- внутрибрюшинный электролиз на активированных углях и др.
5. Завершение операции.
1. Ушивание брюшной полости наглухо без установки дренажа.
Показано при местном серозном и серозно-фибринозном перитоните при условии полноценной интраоперационной санации.
2. Установка тампона в брюшную полость.
Показания
- Местный отграниченный перитонит (абсцесс, аппендикулярный инфильтрат);
- Невозможность или неуверенность в полном внугрибрюшном гемостазе;
- Невозможность удаления источника перитонита;
Тампон устанавливается с целью отграничения очага воспаления от свободной брюшной полости, в связи с чем удаление тампона производят не ранее 7-8 суток после операции.
3. Дренирование брюшной полости применяется для удаления оставшегося выпота, контроля за состоятельностью анастомозов и для выполнения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде. Область первичного очага, а также отлогие места брюшной полости (малый таз, подднафрагмальные и подпеченочное пространства) дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые выводят наружу кратчайшим путем. Для предотвращения пролежня кишки дренаж располагается в удалении от нее. Виды дренирования:
- Пассивное. Экссудат оттекает из брюшной полости под действием силы тяжести.
- Активное. Дренажная трубка соединена с устройством, создающим в системе отрицательное давление.
- Дренирование с целью проведения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде.
Использование с дренажной целью резиново-марлевых тампонов нецелесообразно, так как тампон способен впитывать в себя экссудат не более 2-3, часов, в последующем становясь дополнительным источником инфекции.
Установлено, что дренаж всей брюшной полости ни физически, ни физиологически невозможен, так как вследствие быстро развивающегося слипчивого процесса. дренаж оказывается расположенным "экстратерриториально" по отношению к брюшной полости. В связи с этим пребывание дренажной трубки в брюшной полости более 3 суток нецелесообразно.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 964; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!