Послеродовых эндометрит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Современные принципы лечения. Профилактика.
Послеродовый эндометрит – инфекционно-воспалительный процесс эндометрия, развившийся после родоразрешения в результате присоединения инфекции (Эндомиометрит — инфекционное воспаление внутренней поверхности матки и миометрия.).
Возбудители: грамотрицательные палочки (E.coli, Klebsiellaspp., Proteusspp., Enterococcusspp.); грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки); анаэробы (Bacteroidesfragilis)
Осложнения: парметрит, пельвоперитонит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза
Классификация:
1. По характеру родоразрешения (эндометрит после самопроизвольных родов; эндометрит после кесарева сечения)
2. По степени тяжести (легкая форма; средней тяжести; тяжелая форма)
3. По клиническому течению (классическая форма; стертая форма)
4. Клинические варианты (истинная – воспалительный процесс есть, но нет морфологического субстрата; эндометрит – с децидуально-некротическими участками – самое тяжелое течение (температура тела – 40 град, большая болезненная матка, лохии кровяные с запахом); эндометрит с остатками плацентарной ткани – удовлетворительное состояние в первые дни с присоединением анаэробной инфекции в дальнейшем.
По распространенности: восходящий, гематогенный, лимфогенный
Факторы риска: - длительный безводный промежуток; - длительная продолжительность родов; - большое число влагалищных исследований в родах; - травмы мягких родовых путей; - акушерские операции; - тяжелые осложнения беременности (преэкламсия/эклампсия, анемия); - наличие очагов хронической инфекции, в том числе и хроническая урогенитальная инфекция; - бактериальный вагиноз, вагинит; - эндометрит в анамнезе; - длительное пребывание в дородовом отделении.
|
|
|
КЛИНИКА:
1) Температура тела выше 37,5 град со вторых суток после родоразрешения (не забывать про лактационное повышение температуры!)
2) Субинволюция матки
3) Болезненная при пальпации матка
4) Лохии – мутные, кровянисто-гнойные, с запахом
5) Лохиометра
ДИАГНОСТИКА:
1) Термометрия каждые 3 часа
2) ОАК с развернутой лейкоцитарной формулой в динамике 1 раз в 3 дня (определяется лейкоцитоз с 3х суток > 12 х 10 в 9/л; п/я нейтрофилы 10% и более, токсическая зернистость лейкоцитов при отсутствии других источников инфекции, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) > 5, СОЭ > 30.
3) Биохимия крови 1 раз в три дня (определение острофазовых белков в динамике 1 раз в 3 дня – СРБ, прокальцитониновый тест.) При тяжелых формах – СРБ > 10 мг/л
4) Гемостазиограмма в динамике 1 раз в 5 дней + D-димер. При тяжелых формах – гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция резко выраженная, повышенная функциональная активность тромбоцитов)
|
|
|
5) Бактериоскопического исследование лохий в динамике 1 раз в 3 дня
6) Бактериологические посевы на микрофлору лохий и определение чувствительности к АБ (выделяются этиологически значимые микроорганизмы в содержании более 10 в 4 КОЕ/мл)
7) УЗИ матки (с 3их суток) – измерение размеров полости матки; выявление плодовых оболочек; остатков децидуальной ткани и/или плацентарной, пузырьков газа, фибрина; выявление воспалительных признаков – отек, утолщение послеоперационного шва на матке
8) Гистероскопия по показаниям!
9) При тяжелой форме – МРТ органов малого таза (особенно после к/с, для исключения осложнений)
10) Морфологическое исследование биоптатов – диффузная и очаговая лейко- и лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки тела матки с 5ых суток после родов или с 7х суток после к/с
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:
I этап - консервативная терапия:
1.) Рекомендована изоляция в обсервационную палату
2.) Режим палатный
3.) АБ – терапия: цефалоспорины –цефазолин 1г.х 3 раза в сутки в/м или цефтриаксон 1г. х 2-3 раза в сутки в/м; метронидазол – метрогил 500 мг х 3 раза в сутки по 60-80 кап./мин
4.) Этиотропная АБ – терапия:
А) тип 1 – внебольничные инфекции – не было госпитализации в течении 6 мес., не было терапии АБ в течении 90 дней, без сопутствующей инфекционной патологии – ампициллин/сульбактам1,5 г +физ.раствор 0,9% 10,0 мл х 4 раза в сутки в/в 3-4 мин; амоксиклав 1.2 г + физ. Раствор 0,9 % 200 мл х 3 раза в сутки в/в 60-80 кап/мин
|
|
|
В) тип 2 – внебольничные инфекции с факторами риска к АБ-резистентности - госпитализация в течении 6 мес., была терапия АБ в течении 90 дней, множественная сопутствующая инфекционная патология – цефтриаксон 2 г х 1 раз в сутки в/в; метронидазол – метрогил 500 мг х 3 раза в сутки по 60-80 кап./мин ИЛИ эртапенем (инванз) 1 г х 1 раз в сутки в/в ИЛИ пиперациллин/тазобактам 3,375 г х 4 раза в сутки в/в
С) тип 3 – нозокомиальные инфекции – длительная госпитализация, предшествующая АБ-терапия, тяжелое течение основного заболевания – имипенем 0.5 г х 4 раза в сутки в/в; меропенем 1 г х 3 раза в сутки в/в; цефоперазон/сульбактам 1 г х 2 раза в день в /м
5.) Профилактика кандидоза – флуконазол 150 мг peros однократно
6.) Профилактика нарушений биоценоза кишечника – хилак-форте 40-60 кап. peros х 3 раза в сутки
7.) Дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия: кристаллоидные растворы, общий оъем инфузии около 1500 мл/сут
8.) Утеротоническая терапия по показаниям – окситоцин 10 ЕД + физ.раствор 0,9% на 400.0 мл в/в капельно 30 кап/мин.
|
|
|
9.) Жаропонижающая, болеутоляющая, противовоспалительная терапия (при температуре тела выше 38 град) – ибупрофен 200-400мг х 3-4 раза в сутки peros ИЛИ парацетамол 500 мг х 4 раза в сутки peros или в/в ИЛИ диклофенак (свечи) по 1 свече х 2 раза в сутки perrectum/
10.) Профилактика тромбоэмболических осложнений – фраксипарин 0.4 мл х 1 раз в сутки 7 дней
II этап - санация очага инфекции - лечебная жидкостная гистероскопия:
Показания: отсутствие эффекта от утеротонической терапии; подозрение на остатки плацентарной ткани на УЗИ
Методика проведения:анестезия – общая неингаляционная; подготовка – целесообразно уложить женщину так, чтобы передняя стенка матки лучше визуализировалась (тазовый конец под 40 град); чтобы п/о рубец наилучше визуализировался, рекомендуется использовать гистероскоп со скошенной оптикой.
Ход операции: после обработки наружных половых органов, ш/м фиксируется пулевыми щипцами, при необходимости расширяется расширителем Гегара на 10 делений. Под непрерывным током жидкости в количестве 800-1000 мл проводится осмотр и манипуляция (оценка швов на матке, уточнение диагноза эндометрит, удаление морфологического субстрата под прикрытием АБ препаратов, санация полости матки 0,25% раствором хлоргексидина)
Гистероскопические признаки эндометрита: наличие мутных промывных вод, наличие фиброзных отложений не только в области плацентарной площадки, но и в других частях матки ( в том числе и в области п/о шва); формирующиеся синехии в полости матки
III этап – продолжение консервативной терапии: АБ – терапия продолжается 7-10 дней, вплоть до исчезновение симптомов острого воспалительного процесса (санация очага инфекции, нормализация температуры через 2-3 суток от начала терапии, отсутствие признаков системного воспаления, отсутствие патологического отделяемого из половых путей); установка АПД и орошение антисептическими растворами (1 раз в сутки 2-3 дня – количество санирующей жидкости 2- 3л); продолжение противоспалительной терапии диклофенаком 5-7 дней; энзимотерапия –вобэнзим по 3 драже 3 раза в день до еды 1,5-2 мес; витаминотерапия 1 мес
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 770; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!