Сроки и методы родоразрешения
В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.Оптимальный метод обезболивания при преждевременных родах — эпидуральная анальгезия, позволяющая:
• снизить риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки;
• снизить гиперактивную родовую деятельность;
• достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению
травматизма в родах.
Основной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их
течения. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности –
основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.
В случае развития аномалий родовой деятельности проводят их лечение.
Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением токолитиков.
Токолиз продолжается не менее 2–3 часов, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8–9 см, т.е. за 30–40 мин до предполагаемых родов. Препаратом выбора является гексопреналин (гинипрал♥).
При слабости родовой деятельности проводят её стимуляцию.Более хороший эффект даёт введение утеротонических средств, например окситоцина, через инфузомат: 0,075 мкг/мин в/в капельно.При преждевременных родах показано осторожное введение утеротонических
|
|
|
средств только до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1–2 часа, затем продолжается введение раствора натрия хлорида без
утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем
продолжается, то утеротонические средства используются для профилактики кро-
вотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также
можно вводить окситоцин. Вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34–37 нед.
Вопрос о рассечении промежности должен решаться в
зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации –
чем меньше срок, тем более показана перинеотомия.
В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об
операции:• при перинатальном риске;• тазовом предлежании;• при поперечном, косом положении плода;• при наличии отягощённого акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);
• совокупности различных показаний.
В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживают-
|
|
|
ся выжидательной тактики с контролем над возможным развитием инфекции.
Выжидательная тактика более предпочтительна, чем меньше срок беременности, так
как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта лёгких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран.
В течение 48–72 ч проводится токолитическая терапия. У беременных с высоким риском инфекционных осложнений целесообразна профилактическая антибактериальная терапия. Лечение антибиотиками начинают при нарастании лейкоцитоза и других проявлениях хорионамнионита.
Преэклампсия. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Особенности лечения и акушерской тактики в зависимости от степени тяжести.
Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с протеинурией (≥ 0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями полиорганной недостаточности (полисистемной дисфункции).
ПЭ на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
|
|
|
2)прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД контролировалось;
3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.
Патогенез ПЭ окончательно не изучен, а диагностика и прогнозирование ПЭ до настоящего времени представляют собой трудную задачу. На сегодня принято считать, что гипертензивные нарушения во время беременности (в т.ч. ПЭ) - это комплексная эндотелиальная дисфункция (эндотелиоз), при котором происходит нарушение роста, дифференцировки и функционирования сосудов плаценты, связанное с неадекватной продукцией сосудисто-эндотелиального фактора роста, а также нарушение свертывающего потенциала крови с развитием хронического варианта ДВС-синдрома.
Факторы риска преэклампсии:
· первая беременность,
· преэклампсия в анамнезе,
· предыдущая беременность 10 лет назад,
· возраст 40 лет,
· индекс массы тела при первом обследовании в рамках дородового наблюдения 35 кг/м2,
· преэклампсия в семейном анамнезе (особенно у матери или сестры),
· диастолическое давление при первом обследовании в рамках дородового наблюдения 80 мм рт. ст.,
|
|
|
· протеинурия при первом обследовании в рамках дородового наблюдения,
· многоплодная беременность;
· сопутствующие заболевания:
· гипертоническая болезнь,
· болезни почек,
· сахарный диабет,
· наличие антифосфолипидных антител.
Со стороны центральной нервной системы клиническими проявлениями ПЭ являются: головная боль, фотопсии, фотофобия, в т.ч. нарушение зрения, «туман» в глазах, амавроз [корковая слепота], диплопия, скотома [дефект поля зрения], парестезии, фибрилляции (в том числе фасцикуляции или миоклонии). [!!!] Появление перечисленной неврологической симптоматики у беременной с ПЭ свидетельствует о тяжелой степени имеющейся ПЭ. Причиной описанной симптоматики является спазм сосудов головного мозга в бассейне задней мозговой артерии или отек затылочной доли мозга. Подтверждением этому служит достаточно высокая эффективность магния сульфата (см. далее), являющегося вазодилататором.
Клинические проявлениямя ПЭ со стороны других органов и систем: со стороны сердечно-сосудистой системы - АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия; со стороны мочевыделительной системы - олигурия (менее 30 мл/час или менее 50 мл мочи за 24 часа), анурия, протеинурия; со стороны желудочно-кишечного тракта - боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота; со стороны системы крови - тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия; со стороны плода - задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.
Осложнения ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода.
Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов (эклампсический статус) , в т.ч. экламптической комы, внезапной потери сознания без судорог [бессудорожная форма - трудная для дифференциальной диагностики]) у беременной женщины с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами. Патогенетическое определение эклампсии – синдром выраженной полиорганной недостаточности с характерным нарушением распределения крови и органной перфузии, вазоконстрикцией, ухудшением агрегатного состояния крови, нарушением ее реологических свойств, всех видов метаболизма.
Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести (тяжелой) ПЭ.
Основными предвестниками эклампсии являются:
· головная боль,
· артериальная гипертензия
· судорожная готовность (гиперрефлексия [усиление сухожильных и периостальных рефлексов]
· появление чувства страха
· возбужденное состояние
· парестезии
· небольшие мышечные подергивания
Для дифференциальной диагностики важно знать, что клиника типичного приступа эклампсии разворачивается в четыре этапа:
І – предсудорожный период – мелкие подергивания мышц лица, распространяющиеся на верхние конечности (длительность 15 - 30 с);
ІІ – период тонических судорог – наступает спазм дыхательной мускулатуры, приводящий к апноэ; лицо больной очень бледное (аноксия), челюсти плотно сжаты (настолько плотно, что ввести между ними твердый металлический шпатель невозможно), сознания нет, больная не дышит, зрачки расширены (при эпилепсии – сужены), возможны западение языка, рвота с попаданием рвотных масс в дыхательные пути, развитие бронхоспазма и смерть (15 - 25 с);
ІІІ – период клонических судорог, которые распространяются на все тело, следуя одна за другой по направлению вниз; дыхание затруднено, но в этот период оно начинает восстанавливаться или еще отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, яремные вены напряжены; постепенно судороги прекращаются; длительность 20 - 30 с;
ІV – разрешение припадка – глубокий вздох, нередко храп и восстановление дыхания (медленное и глубокое), изо рта выделяется пена, нередко с примесью крови вследствие прикусывания языка; лицо розовеет, зрачки суживаются, появляется пульс, частый, нитевидный, затем он урежается.
Классификация эклампсии:
1) эклампсия во время беременности и в родах;
2) эклампсия в послеродовом периоде:
- ранняя послеродовая (первые 48 ч),
- поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов).
При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как:
отслойка плаценты, ДВС-синдром, отек легких , острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, гематома печени, аспирационная пневмония, легочно-сердечная недостаточность, острая гипоксия.
Базовая терапия ПЭ/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:
1) профилактика судорожных приступов (магния сульфат),
2) гипотензивная терапия (допегит, нифедипин и др.),
3) оптимизация срока и метода родоразрешения,
4) инфузионная терапия (кристаллоиды).
Препаратом выбора для профилактики и лечения судорог является магния сульфат (MgSO4). Введение MgSO4 должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час после родоразрешения или 24 час после последнего эпизода судорог (в зависимости от того, что произошло позднее) за исключением ситуаций, когда существуют клинические показания к продолжению терапии.
Режим дозирования MgSO4 - только внутривенно, обязательно с использованием устройства для постоянного введения (инфузомата, помпы и т.п.): нагрузочная доза - 4 - 6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 10 - 15 минут; поддерживающая доза - 1 - 2 г сухого вещества в час.
Противосудорожная терапия также показана при тяжелой ПЭ, в случае наличия риска развития эклампсии. Необходимо оценить наличие у пациентов следующих признаков и симптомов: интенсивная головная боль со зрительными расстройствами, гиперрефлексия, мышечные сокращения, возбудимость, усталость. При умеренной ПЭ противосудорожная терапия назначается в особых случаях по решению консилиума, так как повышает риск кесарева сечения и имеет побочные эффекты (в антенатальном периоде назначение MgSO4 сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ). Родоразрешение - самое эффективное лечение ПЭ.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 471; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!