ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Показания к досрочному родоразрешению:
- отсутствие положительного эффекта от комплексной терапий декомпенсации кровообращения в течение 12-14 дней.
- наличие или нарастание стойкой легочной гипертензии.
- стабилизация гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 недель,
- активный ревматизм.
Роды через естественные родовые пути как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении возможны при следующих условиях:
- Относительно стабильных показателях гемодинамики,
- Благоприятной акушерской ситуации (неотягощенный акушерский анамнез, нормальные размеры таза, средние размеры плода и масса его свыше 2500 г., правильное членорасположение и удовлетворительное состояние плода, возраст первородящей не старше 30 лет).
- Подготовленных родовых путях.
Исход беременности и родов зависит не только от состояния гемодинамики, но и от эффективности предродовой подготовки больной и внутриутробного плода. Подготовка к родам проводится в течение 3-7 дней с использованием витамино-энергетического комплекса, гормонов, препаратов спазмолитического и транквилизирующего действия. ультразвукового воздействия на шейку матки, введения геля с простагландинами в задний свод влагалища, шейку матки, комплексной кардиальной терапии. К родовозбуждению следует приступать при условии "зрелой" шейки матки, положительном окситоциновом тесте. Более благоприятные результаты отмечены при спонтанных родах.
|
|
|
Родоразрешение проводят в специализированных родильных домах или отделениях в составе больниц, имеющих возможности для оказания экстренной помощи, в специально оборудованном родильном зале с аппаратурой, обеспечивающей мониторный контроль за состоянием матери и плода. В крайнем случае можно ограничиться оценкой ЭКГ в динамике. Обязателен экспресс-анализ КОС и газов крови. Роды ведет бригада врачей: акушер, анестезиолог, терапевт-кардиолог, неонатолог, в некоторых случаях кардиохирург. Динамическое наблюдение за состоянием роженицы и плода включает: контроль частоты сердечных сокращений, дыхания, величины артериального и ЦВД, реопульмонография, гистерография. кардиотахография плода. При появлении предвестников родов показана предупреждающая медикаментозная терапия, направленная на повышение устойчивости организма к физической нагрузке и улучшение окислительно- восстановительных процессов в организме и миокарде: витамины В1, В6, С, кокарбоксилаза, рибоксин. Больным, получавшим кортикостероиды, дозу в родах необходимо увеличить для профилактики острой надпочечниковой недостаточности (вводят в/м преднизолон 30 мг или гидрокортизон 125 мг во втором периоде родов - 30 мг преднизолона вводят повторно в/в). Роженицам с нарушением кровообращения в начале родов и во втором периоде (но не раньше, чем через 6-8 часов) назначают сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон). Предпочтительнее вводить 0,5-1,0 мл 0,05 % раствора строфантина-К на 20 мл 40 % раствора глюкозы или на 50 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно, лучше капельно. Роды следует проводить в полулежачем положении роженицы или в положении на боку, что снижает нагрузку на сердце, в потугах ногу не следует поднимать вверх на ногодержатели. Для профилактики значительного увеличения оттока венозной крови после родов и развития острой застойной сердечной недостаточности роды можно проводить в положении сидя (ноги опущены вниз), под эпидуральной анестезией, помещать груз на переднюю брюшную стенку.. Показана оксигенотерапия, особенно у рожениц с пороками синего типа, легочной гипертензии. Оптимальным для таких больных является родоразрешение в условиях гипербарической оксигенации. Необходимо тщательное обезболивание родов, широкое применение спазмолитиков (особенно при наличии легочной гипертензии), проводить профилактику затяжных родов (при отсутствии родовой деятельности в течение 2-х часов после амниотомии показано родовозбуждение окситоцином в/в, капельно, после премедикации дипразином (пипольфеном). Применяется методика поэтапного многокомпонентного ингаляционного наркоза со вспомогательной и искусственной вентиляцией легких. С появлением первых схваток обеспечивается психологический покой и аналгезия. В первом периоде родов используют оксибутират натрия, дроперидол, промедол, седуксен, Большинство авторов предлагают применять в начале родов комбинацию наркотиков и транквилизаторов, что создает состояние комфорта, успокаивает роженицу и не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики. В конце I периода родов рекомендуется проведение ИВЛ с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией -воздушно-кислородной смесью (1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся давлением на выдохе и вдохе. После введения обезболивающих седативных средств и спазмолитиков, производят амниотомию и пункцию подключичной вены для проведения длительной инфузионной терапии, контроля ЦВД. Защитная терапия плода в родах проводится с включением антигипоксактов. Внутривенное введение жидкостей следует применять с осторожностью, особенно у беременных, склонных к застойной сердечной недостаточности. Профилактика кровотечений в родах проводится метилэргометрином и окситоцином. Ведение второго периода всегда должно предусматривать возможность выключения потуг путем наложения акушерских щипцов. Показания для наложения акушерских щипцов: - тяжелое состояние роженицы. - ухудшение состояния роженицы во втором периоде родов. - сочетание сердечно-сосудистой патологии с тяжелой преэклампсией, - гипоксия плода.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л.В. Ванина рекомендует в зависимости от выраженности психоэмоциональных и болевых реакций делить первый период родов на 3 этапа:
1 этап - от начала родовой деятельности до раскрытия маточного зева на 3-4 см.
2 этап - раскрытие маточного зева от 4 до 8-9 см,
3 этап - от конца 1 периода родов до полного раскрытия маточного зева и появления потуг.
На первом этапе рекомендуют применение психопрофилактики и транквилизаторов (седуксен), антигистаминных препаратов (пипольфен, димедрол), анальгетиков (анальгин, промедол), спазмолитиков (но-шпа. атропин). На втором этапе роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых на 1.5-2.5 часа. На третьем этапе должна проводиться аутоаналгезия закисью азота с кислородом в соотношении 2:1, при появлении потуг аутоаналгезия прекращается.
С целью укорочения второго периода, уменьшения родовой нагрузки на плод показана пудендальная новокаиновая анестезия для релаксации мышц, расширены показания для рассечения промежности. Идеальным видом обезболивания при заболеваниях сердца является эпидуральная или каудальная анестезия, которые могут применяться и при выполнении кесарева сечения. При оперативном характере родоразрешения, производят ручное отделение плаценты и выделение последа. Обязательна тщательная оценка кровопотери и адекватное ее возмещение. При абдоминальном родоразрешении предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения больных с декомпенсированными пороками сердца представляет повышенный риск для матери, в связи с этим подход к выбору тактики родоразрешения должен быть строго индивидуален. Необходимо помнить о том, что чрезмерное расширение показаний для кесарева сечения у этих больных не улучшает исходы со стороны матери и плода. При подготовке к оперативному родоразрешению особое внимание уделяют коррекции нарушений гемостаза. Показания для планового кесарева сечения: - комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов, - митральный стеноз II-III стадии развития. - клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности, - артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности, - бактериальный эндокардит, - паравальвулярная фистула, - многоклапанные протезы сердца, - осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца, - рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии, - отек легких, перенесенный во время беременности, - коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции, - акушерские показания (узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, тазовое предлежание, возраст первородящей старше 28 лет, ОАА, и т. д.) Показания для экстренного кесарева сечения: - преждевременная отслойка плаценты, - предлежание плаценты, - нарастание гипоксии плода. Противопоказания для кесарева сечения: - тяжелая декомпенсация кровообращения, - кардиомегалия, - цирроз печени, - тяжелые расстройства сердечного ритма, - сложные врожденные пороки сердца синего типа, - крайние степени легочной гипертензии.
Больным с декомпенсированными пороками сердца беременность противопоказана, родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарической оксигенации, прогноз обычно неблагоприятный. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА.У женщин с заболеваниями сердца в послеродовом периоде могут возникать следующие осложнения: - декомпенсация кровообращения, отек легких, нарастание сердечной недостаточности, - обострение ревматического процесса. - тромботические осложнения (ТЭЛА сердечного происхождения, тромбоз, тромбофлебит тазовых вен), - маточные кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде, - послеродовые септические инфекционные процессы, - субинволюция матки, - гипогалактия. Принципы ведения послеродового периода: - В раннем послеродовом периоде необходимо продолжать тщательный контроль за общим состоянием родильницы, показателями гемодинамики (пульс, артериальное, венозное давление, данные ЭКГ), сокращением матки, характером выделений из половых путей. - В зависимости от показаний вводятся внутривенно сердечные гликозиды, кортикостероиды, глюкоза, кокарбоксилаза, витамины продолжается оксигенотерапия. - При резко выраженной недостаточности митрального клапана применяют груз (мешочек с песком) на живот после родов на 30-40 минут. - Для профилактики осложнений имеет значение адекватное обезболивание в раннем послеродовом периоде. - При компенсированном состоянии наблюдение в родильном зале осуществляется в течение 3-4 часов, после чего родильница переводится в послеродовое отделение. С первых суток послеродового периода показано проведение лечебной физкультуры с обязательным включением дыхательных упражнений и движений в суставах конечностей. При декомпенсации сердечно-сосудистой системы показан перевод в реанимационное отделение. Продолжительность постельного режима должна определяться тяжестью заболевания, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, активностью ревматизма. Строгий постельный режим показан при сердечной недостаточности и при активном ревматическом процессе с явлениями эндокардита. Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назначать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику гнойно-септических послеродовых заболеваний. Вопрос о кормлении грудью должен решаться индивидуально. Грудное вскармливание разрешается при компенсации сердечной деятельности или при нарушении кровообращения I степени (исключая кормление ребенка в ночные часы).При недостаточности кровообращения II А и II Б степени кормление грудью противопоказано. При необходимости больные с пороками сердца переводятся в кардиологическое отделение терапевтического стационара для дальнейшего лечения и проведения реабилитационных мероприятий.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 854; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!