Понятие о младенческой смертности, ранней неонатальной смертности.

- пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫСердечно-сосудистые заболевания у беременных часто сопровождаются различными акушерскими осложнениями. У женщин с пороками сердца с ранних сроков беременности развиваются грубые морфологические и функциональные изменения плаценты, которые сводятся к сосудистым нарушениям (дистония, инфаркты, тромбозы, склероз стенок сосудов) и дистрофическим проявлениям (фибриноидное превращение соединительной ткани, дегенерация синцития). Это ведет к нарушению процессов плацентации. развитию как первичной так и вторичной плацентарной недостаточности что неблагоприятно влияет на состояние плода - вызывает гипоксию и синдром задержки развития плода, который наблюдается с частотой 22,2 – 71,2% в зависимости от степени недостаточности кровообращения.                                      Возможные осложнения: 

1) Асфиксия новорожденного

2)  самопроизвольные аборты и преждевременные роды (наступают как при гипертонии, так и при артериальной гипотонии, а при тяжелой декомпенсации кровообращения это осложнение наблюдается у каждой второй беременной)

3)  аномалии развития плода (из за нарушение обмена)

4)  Преэклампсия - способствует латентное течение ревматического гломерулонефрита и изменения гемостаза, в основном диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Ранняя диагностика данного осложнения возможна лишь при динамическом наблюдении и компетентной оценке состояния больной в условиях стационара. При выраженных симптомах, необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматическим гломерулонефритом, проявлениями сердечной недостаточности. Беременные с сочетанием сердечно-сосудистой патологии и преэклампсии особенно предрасположены к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при которой наблюдаются особенно тяжелые последствия для матери и плода.

Этому же способствует и повышенное содержание в крови у беременных простагландинов, вызывающих самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и чрезмерную родовую деятельность, приводящую к быстрым и стремительным родам, что повышает риск асфиксии и родового травматизма для новорожденного.

Выявление нарушений состояния плода и новорожденного зависит от ряда факторов, обусловленных состоянием матери: активности ревматического процесса, степени нарушения кровообращения, формы порока сердца, осложнений беременности и родов, акушерских операций и пособий. Перинатальная смертность у беременных с пороками сердца остается высокой и составляет 27-29 %. Вопрос о продолжении беременности необходимо решать с учетом состояния не только больной, но и развивающегося плода. При этом важное значение имеет пренатальная диагностика с использованием УЗИ, определения маточно-плацентарного кровотока методом динамической сцинтиграфии плаценты и ультразвуковой допплерометрии. КТГ. определение в крови беременных гормонов и ферментов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, эстриола, термостабильной фосфатазы и т.д.). Комплексная диагностика внутриутробного состояния плода позволяет прогнозировать исход для новорожденного, своевременно проводить профилактику и лечение гипоксии и синдрома задержки развития плода, а также ставить вопрос о прерывании беременности при аномалиях его развития как можно раньше. При удовлетворительном состоянии плода и стабильном состоянии матери беременность пролонгируют до доношенного срока.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА. Беременные женщины с заболеваниями сердца должны быть госпитализированы в специальные родильные дома или отделения не менее трех раз.1ая госпитализация - в ранние сроки беременности (до 12 нед.) может быть осуществлена в кардиологическое отделение терапевтического стационара, где основное внимание обращают на диагностику формы порока сердца, степень сердечной недостаточности и стадию ревматического порока. Для этой цели тщательно собирают анамнез, запрашивают амбулаторные карты из детской и взрослой поликлиник, где ранее наблюдалась и лечилась беременная, выясняют состояние больной до беременности, наличие или отсутствие осложнений, операций, их исход. При необходимости проводят консультацию кардиохирурга. Всестороннее обследование позволяет решить вопрос о возможности пролонгирования беременности или необходимости ее прерывания, разработать индивидуальный план ведения беременной. При установлении степени риска беременности и родов необходимо учитывать не только клинические показатели, но и данные функциональных методов исследования: показатели гемодинамики в покое и при физической нагрузке, фазовый анализ сердечной деятельности, оценку состояния малого круга кровообращения по данным реопульмонографии, давления в легочной артерии, функции внешнего дыхания и газообмена. При беременности аускультативная симптоматика пороков сердца нередко бывает атипичной. Информация, получаемая при аускультации и ФКГ не всегда позволяет точно определить анатомическую основу порока. Топический диагноз подтверждается Эхо-КГ.

Классификация степеней риска (Л.В. Ванина):

I степень риска - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень риска - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма.

III степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией.

IV степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, при атриомегалии/кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией.

 Продолжение беременности можно считать допустимым при I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в специализированном акушерском учреждении в течение всей беременности и при соответствующем ведении беременности, родов и послеродового периода. При III и IY степенях риска беременность является противопоказанной.

Абсолютные противопоказания для беременности:

 - наличие активного ревматического процесса,

 - пороки сердца с преимущественной нагрузкой на левый желудочек: резко выраженная недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, аортальный стеноз с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности,

- пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом,

- пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца: митральный стеноз III, IV стадии (атриовентрикулярное отверстие -1,5 см и менее), митрально-трикуспидальный порок, трикуспидальный порок в стадии декомпенсации.

 - комбинированные (многоклапанные) пороки: митрально-аортальный стеноз, сочетанный митральный порок и аортальная недостаточность, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности, сочетанный митральный порок и пороки трехстворчатого клапана, митрально-аортально- трикуспидальный стеноз,

- все пороки сердца с легочной гипертензией II, III степени,

 - врожденные пороки "синего" типа с легочной гипертензией,

 - пороки с тахиаритмией - частыми приступами пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, особенно при обнаружении тромб 

При категорическом отказе от прерывания беременности необходимо поставить в известность мужа и родителей о высокой степени риска пролонгирования беременности для здоровья и жизни женщины.

2-ая госпитализация беременных с пороками сердца проводится в отделение патологии беременных в период максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему и включения всех механизмов адаптации, в сроке беременности - 29-32 недели. В это время наиболее вероятно развитие осложнений беременности и, прежде всего, преэклампсии и гипотрофии плода. Целью данной госпитализации является обследование беременной, состояния ее сердечно-сосудистой системы и степени компенсации кровообращения, проведение профилактической кардиотонической терапии, выявление осложнений беременности и их лечение.

Принципы ведения:

- назначение щадящего режима. Рекомендуется отдых в течение 10 часов ночью, а также после каждого приема пищи. При наличии недостаточности кровообращения показано строгое ограничение физических и эмоциональных нагрузок, в некоторых случаях длительная госпитализация и соблюдение строгого постельного режима на протяжении всей беременности. Для снятия эмоционального напряжения рекомендуется седативная терапия. Для улучшения венозного оттока и уменьшения венозного застоя (учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений) в течение всей беременности, а особенно во II половине следует бинтовать ноги эластическими бинтами.

 - лечебная физкультура, не требующая большого физического напряжения, проводится в положении лежа, сидя, стоя и направлена на улучшение легочного и периферического кровообращения.

- диета для данной категории больных должна содержать оптимальное количество полноценных белков с включением холина, метионина, уменьшением количества углеводов, повышенным содержанием солей калия (изюм, чернослив, курага, сухофрукты), добавлением витаминов и железа. Ограничение потребления поваренной соли до 2-4-6 г/сут назначают для того, чтобы уменьшить отеки и избежать избыточного нарастания внутрисосудистого объема.Жидкость назначают с учетом недостаточности кровообращения:при I ст.- до 1500 мл. при II А ст.- до 800 мл, при II Б - III ст.- до 500 мл. Целесообразно проведение разгрузочных дней - фруктовых и творожных. Считают, что увеличение массы тела за беременность не должно превышать 11.3 кг.

 - профилактика анемии, которая повышает нагрузку на сердце. Препараты железа рекомендуются в виде основного железа по 0,06 г с фолиевой кислотой по 0,0002-0,0004 г в день.

- диуретики показаны только при сохраняющейся и прогрессирующей сердечной недостаточности. Считают, что избыточный диурез повышает риск гибели плода.

- профилактика и лечение обострения ревматизма и сердечной недостаточности. Медикаментозная терапия слагается из седативных, антиревматических, десенсибилизирующих и кардиальных препаратов. Антибактериальная терапия проводится пенициллином или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (метициллин, оксациллин).

 Применяют ацетилсалициловую кислоту, (после завершения периода органогенеза), бруфен способствующих улучшению микроциркуляции. После 28 недель беременности при активной фазе ревматизма показаны кортикостероиды. Обычно назначают преднизолон 20-25 мг/сут, не менее 1 месяца, а чаще до родов, с постепенным снижением дозы в послеродовом периоде и отменой на 10 сутки после родов. Кардиотоническая терапия проводится с учетом степени нарушения кровообращения, состояния миокарда, изменения функции проводящей системы сердца. Применяют оксигенотерапию, ГБО, сердечные гликозиды (дигоксин), оротат калия, рибоксин, инозин, панангин, аспаркам. АТФ, кокарбоксилазу, метионин, витамины (группы В, С), фолиевую кислоту, липоевую кислоту. Нередко (особенно при наличии легочной гипертензии) в комплексную терапию включают гепарин, с целью коррекции гемореологических нарушений под контролем показателей гемостазиограммы.

 При выраженной сердечной патологии противопоказано назначение токолитиков, поскольку они увеличивают работу сердца

Также применяют: - гипотензивную терапию,

- коррекцию нарушений ритма сердца,

- профилактику инфекций, которые опасны развитием эндокардита с деструктивными поражениями сердца, кроме того, повышение температуры приводит к увеличению нагрузки на сердце. Возможно молниеносное течение инфекционных процессов.

- наблюдение за внутриутробным развитием плода, динамикой его массы, роста, степени зрелости, исследование маточно-плацентарного кровотока.

- лечение осложнений беременности.

3-я госпитализация проводится за 2-3 недели до предполагаемого срока родов, т.е. в 37-38 недель. Цель этой госпитализации - обследование состояния беременной и плода, подготовка женщины к родоразрешению и выбор оптимальной тактики ведения родов.

При развитии явлений декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы показана госпитализация в отделение патологии беременных специализированного родильного стационара при любом сроке беременности. При этом рекомендуется проведение антиревматической (полусинтетическими пенициллинами), кардиотонической, десенсибилизирующей, умеренной дегидратационной и общеукрепляющей терапии. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (при сроке до 36 нед.) используют метионин, витамины, фолиевую кислоту, глюкокортикоиды.

Мы поможем в написании ваших работ!