Оценка общего состояния и особенности осмотра недоношенного ребенка
В 1961 году экспертная группа ВОЗ в целях уточнения демографической статистики и планирования программ здоровья для детей с низкой массой тела при рождении рекомендовала придерживаться следующих определений:
1. Недоношенными считать детей, родившихся при сроках беременности до полных 37 недель, доношенными – родившихся при сроках 38-42 недели и переношенными – при сроках более 42 недель.
2. Относить всех детей с массой тела при рождении <2500 граммов к новорожденным с низкой массой тела при рождении (НМР). Изучение основных демографических показателей (выживаемости, смертности, заболеваемости и др.) по отдельным категориям новорожденных с учетом массы тела (интервалы в 500 или 250 граммов) показали целесообразность выделения среди детей с НМР новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМР), т.е. массой тела < 1500 г. и новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМР), т.е. массой тела <1000 г,, которые характеризуются наиболее высокими показателями смертности и заболеваемости.
Недоношеннымсчитается новорожденный, родившиеся между 22 и 37 неделями (154—259 дней от первого дня последнего менструального периода) внутриутробного развития с массой от 500 до2500гр. и длиной тела от 25 до 45 см. Большинство недоношенных детей рождается с массой тела менее 2500 г.
Недоношенность вносит существенный вклад в показатели, отражающие степень общего благосостояния общества, такие как младенческая и детская смертность, мертворождаемость, заболеваемость, материнская смертность, средняя продолжительность жизни. Вклад недоношенности в эти показатели аналогичен тому, который вносит низкая масса тела при рождении, независимо от срока беременности.На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах.С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочиая дисплазия), риск нарушений зрения и слуха (ретинопатии недоношенных; тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем короче срок беременности.
|
|
|
Выделяют 4 степени недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы детей при рождении:
Степень Гестационный возраст Масса детей при рождении
I 35-37 недель 2001-2500
II 32-34 недели 1501-2000
|
|
|
III 29-31 неделя 1001-1500 (очень маловесные)
IV Менее 29недель Менее 1000г (экстремально маловесные)
Для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используется шкала Сильвермена—Андерсена. Каждый симптом в графе «стадия 1» оценивается в 1 балл, «стадия 2» — в 2 балла. Особенностью шкалы является то, что в ней не учитываются такие признаки дыхательной недостаточности, как одышка и цианоз, потому что появление этих симптомов у новорожденных может быть обусловлено и «не дыхательными расстройствами». При суммарной оценке 10 баллов у новорожденного имеется тяжелый синдром дыхательных расстройств, 5 баллов – расстройства средней тяжести. Сумма 2 балла у глубоко недоношенных детей не должна рассматриваться как проявление синдрома дыхательных расстройств. Оценка с использованием этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч начиная с момента рождения на протяжении 1-2 дней.
Степень зрелости новорожденного можно определить по специальным таблицам.Их много, но сущность одинакова. Каждый признак в таблице оценивается в баллах от 1 до 4. Сумма баллов, которые набирает ребенок, является индексом зрелости. Если у новорожденного ребенка сумма баллов меньше, чем должна быть при соответствующем гестационном возрасте, такого ребенка расценивают как незрелого для данного срока беременности или с задержкой развития по отношению к сроку. Незрелость анатомического строения или физиологических и биохимических функций представляет собой признак относительной нежизнеспособности ребенка, так как препятствует его адаптации к новым условиям внеутробной жизни.
|
|
|
Поясним рисунок оценки нейромышечной зрелости:
Поза младенца. Наблюдение проводят, когда ребенок находится в состоянии покоя и лежит на спине.
Квадратное окно (запястье). Врач сгибает кисть новорожденного по направлению к предплечью, зажав ее между своими большим и указательным пальцами. Следует добиться максимального сгибания, после чего измерить угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца не вращать запястье.
Ответная реакция руки.Врач у ребенка, лежащего на спине, сгибает руки в локтевом суставе и в таком положении фиксирует их 5 секунд, после чего отпускает руки ребенка.
Подколенный угол. У ребенка, лежащего на спине, таз которого прижат к поверхности стола, врач с помощью указательного пальца левой руки держит бедро в коленно-грудном положении; при этом большой палец врача поддерживает колени новорожденного. Затем нога ребенка разгибается путем легкого надавливания указательным пальцем правой руки врача на заднюю поверхность голеностопного сустава новорожденного, после чего проводится измерение подколенного угла.
|
|
|
Симптом шарфа. Врач, взяв за кисть руки новорожденного лежащего на спине, пытается завести кисть его как можно дальше за шею над противоположным плечом. Оценка 0 баллов-локоть достигает противоположной подмышечной линии, 1 балл —локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией; 2 балла — локоть все же не доходит до средней линии тела; 3 балла — локоть достигает средней линии тела; 4 балла —локоть не доходит до средней линии тела.
Достаточно отчетливо у недоношенных выражены морфофункциональные особенности различных внутренних органов и систем.
Особенности ЦНС. Преобладает подкорковая деятельность, характерны некоординированные движения рук и ног в состоянии покоя, адинамия, общая слабость, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов, гипорефлексия.
Несовершенство терморегуляции проявляется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией, что связано с недоразвитием подкожного слоя и большей поверхностью тела по отношению к собственной массе. Сниженная теплопродукция обусловлена недостаточностью окислительных процессов. В этой связи оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении процессов терморегуляции.
Особенностями ЖКТ у недоношенных являются: слабое развитие сфинктерного аппарата кардиального отдела и продольных мышечных пучков стенки желудка, что приводит к частым срыгиваниям, вялости и вздутию желудка при перекорме и попадании воздуха; характерны также медленная эвакуация содержимого желудка; большая вязкость первородного кала в силу отсутствия трипсина; функциональная неполноценность печени, связанная с недостаточным образованием фермента глюкуронилтрансферазы, следствием чего является длительное течение физиологической желтухи; предрасположенность к дисфункциям кишечника, стенка которого обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся здесь, легко всасываются в кровь.
Для недоношенных характерна незрелость органов дыхания. Дыхание у них неравномерное по ритму и глубине, очень лабильное. Наблюдаются все типы патологического дыхания, нередки апноэ, вплоть до развития приступа асфиксии особенно при беспокойстве, крике, сосании. В связи с отсутствием кашлевого рефлекса у глубоконедоношенных происходит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути при кормлении. Легкие недоношенных менее воздушны, эластическая ткань развита недостаточно. Страдает и накопление сурфактанта в альвеолах, что ведет к ателектазам легочной ткани.
Незрелость легочной ткани обуславливает высокую частоту возникновения синдрома дыхательных расстройств. На этапе выхаживания это самая серьезная патология и ведущая причина смерти недоношенных детей.
Из патологических состояний кровообращения наиболее часто отмечаетсясиндром персистирующей фатальной циркляции.
Синдром возникает вследствие высокого давления в легочной артерии на фоне патологических состояний, затрудняющих расправление легких – пневмопатий, асфиксии в родах массивной аспирации, пневмонии. Состояние ребенка при этом синдроме тяжелое, выражен цианоз, тахикардия, дыхательная недостаточность. Различные кардиоваскулярные нарушения недоношенного могут быть связаны также с энцефалопатией или острыми инфекционными заболеваниями.
Дефицит иммунитета проявляется сокращением числа периферических Т-лимфоцитов и снижением уровня гуморальных факторов. Физиологический дефицит факторов иммунитета у недоношенного усугубляется значительным снижением факторов неспецифической защиты. Особенно это относится к некоторым функциям фагоцитоза, показателям комплемента и пропердина. Эти изменения вызывают повышенную восприимчивость этих детей к инфекциям.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 927; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!