IV. Показания к хирургическому лечению больных с ОНМК
- Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы) – удаление гематомы (НИИ неврологии РАМН, 2000). Если больные с большими внутримозговыми гематомами (особенно гематомами височной области), вероятно, вызванными разорвавшейся аневризмой, становятся все более сонливыми в первые часы после САК, они являются кандидатами для неотложной хирургической эвакуации гематомы, даже без предшествующей ангиографии (Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж., 1998).
- Инфаркт мозжечка, кровоизлияние в мозжечок с развитием обструктивной гидроцефалии, выраженного вторичного стволового синдрома, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы) – декомпрессия задней черепной ямки, удаление гематомы/некротизированной ткани мозжечка (НИИ неврологии РАМН, 2000). Если у пациента отмечается сниженный уровень сознания и гидроцефалия без признаков сдавления ствола головного мозга, а размер гематомы меньше 3 см, то в качестве начального (а возможно и единственного) метода может быть выполнена вентрикулостомия (Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж., 1998).
- Обструктивная гидроцефалия при геморагическом инсульте – вентрикулярное дренирование.
- Аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга (НИИ неврологии РАМН, 2000).
Риск повторного кровоизлияния после разрыва внутричерепной аневризмы составляет: для всех пациентов – около 20% в первые сутки; для выживших в первые сутки – около 40% в течение первого месяца (Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж., 1998). При выявлениии аневризмы необходимо стремиться произвести операцию в течение первых трех суток заболевания. В случаях поздней госпитализации больных с субарахноидальным кровоизлиянием и запоздалой диагностики аневризмы, когда развивается сосудистый спазм и ишемия мозга, операцию необходимо отложить до регресса ишемических осложнений на несколько недель. Кроме открытой операции, применяется метод эндоваскулярного введения отделяемого баллон-катетера Сербиненко или электрически разделяемых платиновых микроспиралей (Крылов В.В., 2002). Исходя из этого, правомерно пересмотреть часто практикуемую практику – только медикаментозную терапию субарахноидального кровоизлияния в неврологических отделениях и выписку больных с неудаленной аневризмой, чреватой рецидивом кровоизлияния. Следует иметь в виду, что летальность при повторных субарахноидальных кровоизлияниях составляет 70-75% и превосходит соответствующий показатель при первой катастрофе в 1,5-1,7 раза (Виленкий Б.С., Случек Н.И., Гриневич Т.В., Козлова Н.Г., 2002).
|
|
|
При разрыве мальформации вероятность развития ишемических осложнений вследствие спазма минимальна, а повторные кровотечения бывают крайне редко, поэтому сроки операции не играют большой роли. Напротив, операции при субарахноидальном (не внутримозговом!) кровоизлиянии из мальформации, произведенные в отдаленном периоде, более предпочтительны и позволяют добиться лучших функциональных исходов. В тех случаях, когда прямая операция сопряжена с высоким риском для жизни пациента, производится эндоваскулярное вмешательство – обычно выключают из кровотока аферентные сосуды, отделяемыми микроспиралями, полистироловыми эмболами или используют клеевые композиции. При небольших и труднодоступных мальформациях возможно проведение лучевой терапии (Крылов В.В., 2002).
|
|
|
V. Восстановительное лечение
Анализ эффективности и оптимальных сроков фармакотерапии в восстановительном периоде ишемического инсульта, а также сочетания фармакотерапии и немедикаментозных методов восстановительного лечения, проведенного в рамках Российско-Германского банка данных по ишемическому инсульту с наблюдением за больными в течение 24-36 месяцев показал: темп восстановления нарушения функций максимален в первые 3 месяца заболевания, после 6 месяцев эффективность терапии значительно снижалась. Наиболее полное восстановление самообслуживания больных наблюдалось при комплексном применении препаратов с полимодальным действием на метаболиз головного мозга (церебролизин, L-карнитин); с холинергическим и антихолинестеразным (глиатилин, амиридин); с антиагрегантным (ацетилсалициловая кислота (тромбо-асс), пентоксифиллин, плавикс) и ангиопротекторным действием (доксиум); с комплексным метаболическим и вазоактивным действием (винпоцетин, инстенон, кавинтон, нимодипин, ноотропил, танакан); при нарушении кровообращения в вертебро-базиллярной системе – бетасерк; с антиспастическим действием (баклофен, тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм), препараты ботулинического токсина); с антидепрессивным действием (флуоксетин, аурорикс, леривон); с неспецифическим общеукрепляющим и адаптогенным действием (нейромультивит, мильгамма); антиоксидантов (тиоктацид, токоферол и др.). Представлена программа комплексной реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции и биологической обратной связи (Гехт А.Г., Гусев Е.И., Боголепова А.Н., Алферова В.В., 2001).
|
|
|
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 233; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!