Коррекция водно-солевого и энергетического баланса, кислотно-основного состояния
Нарушения водно-электролитного баланса встречаются у 85% больных в остром периоде инсульта. Независимо от характера инсульта у наиболее тяжелых больных на 2-5 день отмечается водная недостаточность с потерей от 2 до 6% жидкости вследствие недостаточного поступления жидкости, потери жидкости через кожу и дыхательные пути при лихорадке, одышке, ИВЛ, дыхании через трахеостому.
Наиболее чувствительным отражением баланса воды в организме является диурез. У больных, находящихся в критическом состоянии, наиболее информативным яваляется определение часового диуреза. Диурез, обеспечивающий полное выведение шлаков, должен составлять 60-70 мл/час (1400-1600 мл/сутки). С учетом потери жидкости при дыхании и с поверхности кожи суточное выведение воды должно составлять 2,5 литра.
Лабораторными признаками дегидратации являются:
- повышение осмолярности плазмы более 300 мосмоль/л (N 285-295 мосмоль/л);
- повышение концентрации натрия в плазме более 160 ммоль/л;
- повышение гематокрита;
- повышение относительной плотности мочи.
Коррекция внутриклеточной дегидратации производится в/в введением 5% раствора глюкозы.
Среди электролитных нарушений наибольшее внимание заслуживают изменения концентрации калия и натрия в плазме.
Причиной гипокалиемии (содержание калия в плазме менее 3,5 ммоль/л) может быть:
- недостаточность поступления калия;
- потери калия с мочой при форсированном диурезе;
- потери калия при рвоте или диарее;
- длительное лечение гормонами и сердечным гликозидами.
Дефицит калия сопровождается нарушениями сердечного ритма, а у больных с сосудистым поражениями головного мозга может осложниться углублением имеющихся двигательных расстройств, присоединением парезов дыхательной и глоточной мускулатуры, парезов кишечника и мочевого пузыря. Учитывая, что суточная терапевтическая доза калия составляет 60-120 ммоль/л, необходимо в течение суток перелить больному не менее 600 мл 1% раствора хлорида калия (80 ммоль). Растворы калия вводятся в виде глюкозо-калий-инсулиновых смесей, что способствует поступлению калия в клетку, при этом инсулин вводят только подкожно, поскольку совместное введение с глюкозой приводит к его инактивации. Противопоказаниями к назначению растворов калия являются олигурия и анурия.
|
|
|
Причиной гиперкалиемии (содержание калия в плазме крови более 5,5 ммоль/л) могут быть:
- острая почечная недостаточность;
- резкая дегидратация;
- выраженный метаболический ацидоз.
Проявлениями могут быть нарушения атрио-вентрикулярной проводимости; брадикардия, вплоть до полной остановки сердца.
Коррекция проводится введением гипертонических растворов глюкозы с инсулином; введением 10-20 мл 10% раствора хлорида кальция; коррекцией метаболического ацидоза (введение 200-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия).
|
|
|
Нарушения обмена натрия (N 130-150 ммоль/л) чаще носят вторичный характер.
Гипонатриемия – содержание натрия в плазме менее 130 ммоль/л. Учитывая, что суточная потребность в натрии составляет 70-80 ммоль, больным, находящимся в тяжелом состоянии, необходимо ежесуточно в/в вводить около 500 мл раствора Рингера, в 1 литре которого содержится 147 ммоль натрия. В 1 литре изотонического раствора содержится 154 ммоль натрия.
По содержанию натрия в плазме можно ориентировочно определить дефицит жидкости в организме: каждые 3 ммоль/л натрия плазмы сверх 145 ммоль/л соответствует дефициту около 1 литра внеклеточной жидкости.
Для экстренной коррекции водно-электролитных потерь можно рекомендовать введение полиионных растворов: дисоль, трисоль, ацесоль, лактасоль и др., но они быстро покидают сосудистое русло и не обеспечивают длительной гемодилюции при ишемических инсультах, что требует применения наряду с полиионными растворами и низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс, желатиноль) (Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000).
|
|
|
Поддержания одного из наиболее важных компонентов гомеостаза—кислотно-основного состояния (КОС) (N 7,35-7,45 pH).
Метаболический ацидоз – сдвиг pH влево может возникнуть вследствие:
- гипоксии любого происхождения;
- острой и хронической почечной недостаточности;
- сахарного диабета;
- усиленного катаболизма белков.
Вводится 4 или 5% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 2-3 мл/кг.
Дыхательный ацидоз – избыточное количество углекислоты. Причиной может быть:
- гиповентиляция при ОНМК, черепно-мозговой травме (ЧМТ), отравлениях, миастении, обструкции трахеобронхиального дерева. При этом наблюдается повышение pCO2, снижение pH.
Необходимо:
- восстановить проходимость дыхательных путей;
- улучшение вентиляции и газообмена;
- ИВЛ.
Поддержание энергетического баланса. Для поддержания энергетического баланса человеку необходимо получение 2500-3000 ккал/сутки. Как правило, у коматозных больных используется сочетание внутривенного и зондового питания. Одним из основных источников энергии является глюкоза (4 ккал/г). Большое количество энергии в малом объеме позволяют ввести жировые эмульсии (нитралипид, липофундин). Их калорическая ценность составляет 2000 ккал/л. Вводятся жировые эмульсии одновременно с белковыми препаратами или углеводами. При этом целесообразно добавление гепарина, что обеспечивает увеличение усвоения жира и препятствует повышению гемокоагуляции. Из белковых препаратов используются аминокислоты, которые входят в состав гидролизина, аминокровина, гидролизата казеина и др. Однако эти препараты нецелесообразно применять для экстренного восполнения дефицита белка. Поэтому с целью коррекции гипопротеинемии, гипоальбуминемии желательно применять растворы альбумина, протеина, концентрированную нативную плазму. Для лучшего усвоения питательных веществ следует назначать анаболические гормоны – неробол или ретаболил по 1 мл в/м 1 раз в неделю. Для энтерального питания в настоящее время широко используются смеси – энпиты, обладающие большой энергетической ценностью и содержащие не только аминокислоты, но и необходимые микроэлементы и витамины.
|
|
|
Общий объем вводимой жидкости определяется суточным диурезом. При этом учитывается, что больной теряет жидкость в процессе дыхания и перспирации в объеме 1л/сутки. При гипертермии необходимо дополнительно вводить жидкость из расчета 1 л на каждый 1 градус повышения температуры (Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 286; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!