| №
| Перечень шагов
|
| 1
| Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку.
|
| 2
| При осмотре определить тип телосложения:
Женский
Мужской
Евнухойдный(высокий рост, узкие плечи, узкий таз, короткое туловище)
При гиперандрогении формируется мужской или вирильный тип телосложения, при недостаточности гормональной функций яичников телосложение приобретает евнухоидные черты
|
| 3
| Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (арковидное небо, низко расположенные ушные раковины, короткая шея, бочковидная грудная клетка) характерны для разных клинических форм нарушения половых желез.
|
| 4
| Оволосение и состояние кожных покровов
|
| 5
| Состояние молочных желез, размер: гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже, проводят последовательную пальпацию наружных и внутренних квадрантов железы, необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из сосков, цвет, консистенцию и характер. Коричневое выделения или с примесью крови говорит о возможном злокачественном процессе, жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появление молока и молозиво в сочетании с аменореей это одна из форм гипотоломических нарушении репродуктивной функции.
|
| 6
| Определить длины массы тела: необходима вычислить индекс массы тела(ИМТ). ИМТ= Масса тела/Длина тела. В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ более 40 это ожирение.
|
| 7
| Исследование живота. Пальпация проводит отдельных органов для исключения асцита, метеоризма, опухолей, перкуссию печени для определения размера.
|
| 8
| Гинекологическое исследование: осмотр наружных половых органов состояние и величина малых и больших половых губ, состояние и величина клитора, волосяного покрова. Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость влагалища указывает на гипоэстрогению.
Осмотр влагалище и шейки матки на зеркалах: для своевременного распознание эрозии, полипа рака шейки матки, особое внимание уделяют на своды влагалища.
|
| №
| Перечень шагов
|
| 1.
| Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациента к столу, приступить к опросу.
|
| 2.
| Выяснить возраст, место жительства, профессию, место работы.
|
| 3.
| Выявить наличие жалоб: нервно-психические нарушения- раздражительность, повышенная возбудимость или депрессия, плаксивость; вегето- сосудистые расстройства- головная боль, головокружение, боли в области сердца, тахикардия, гипер- и гипотонические кризы; эндокринно- обменные нарушение- в виде патологической прибавки массы тела.
|
| 4.
| Изучить анамнез: все эти симптомы проявляются во второй фазе менструального цикла, затем исчезающие или уменьшающихся с началом менструации.
|
| 5.
| Касаясь анамнеза жизни, уточнить в хронологическом порядке, начиная с детства, перенесенные заболевания, операции. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточнить давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение. Поинтересуйтесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Нет ли патологии молочных желез, щитовидной железы.
|
| 6.
| Собрать сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения в менструальной функции, в том числе болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность. Дата последних менструации, день цикла на момент осмотра.
|
| 7.
| Уточнить живет ли половой жизнью, если да, то возраст начала половой жизни, состоит ли в браке. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда).
|
| 8.
| Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, если были, в хронологическом порядке, их исход, масса тела плодов при рождении, если были роды. Осложнения в родах и при беременности (какие, когда). Если был аборт, то каким методом прерывалась беременность. Если замершая беременность, или самопроизвольный выкидыш, в каких сроках, было ли инструментальное удаление остатков плодного яйца, проведенная терапия, реабилитация.
|
| 9.
| После сбора анамнеза объективный осмотр. Просит пациентку раздеться до нижнего белья. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Производит морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ).
|
| 10.
| Провести гинекологическое исследование. Обратить внимание на наружные половые органы, на размеры и форму шейки матки, на шеечный индекс, если пациентка обратилась в первую фазу менструального цикла. После осмотра, скажите пациентке, что вы обнаружили при гинекологическом исследовании.
|
| 11.
| Обосновать пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и результатов обследования вы предполагаете предменструальный синдром.
В зависимости от тяжести течения и интенсивности проявления симптомов различают легкую (3-4 симптома проявляющихся за 2-10 дней до менструации, из них 1-2 выражены интенсивно) и тяжелую (5-12 симптомов 3-14 дней менструации из них менее 2-5 резко выражены).
Диагностика основывается на характерных симптомов во второй фазе менструального. Исследование функции яичников по тестам функциональной диагностики позволяет выявить у многих женщин недостаточность функции желтого тела и относительную гиперэстрогению во второй фазе цикла.
|
| 12.
| Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.
Лечение: следует проводить комплексно. сочетает в себе применение эстроген-гестагенных гормонов, витаминотерапию, диуретики в сочетании с препаратами калия. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки.
|
| №
| Шаги
|
| 1.
| Гормональные пробы проводят для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы и выявления их различных возможностей.
|
| 2.
| Гормональные пробы
1. Прогестероновая проба.
Цель. Для дифференциальной диагностики маточной и яичниковой форм аменореи и для выяснения эстрогенной активности яичников. Проба основана на способности прогестерона вызывать секреторные изменения эндометрия с последующим менструальноподобным кровотечением в случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами и имеет нормальную чувствительность к прогестерону.
Методика. Ежедневно в течение 6-8 дней микронизированный прогестерон 100-200 мг (утрожестан) или синтетические гестагены(дуфастон по 10-20 мг). -.-.,.
Положительная проба — появление менструальноподобного кровотечения через 2-3-4 дня после отмены препарата исключает маточный генез аменореи, свидетельствует о достаточной эстрогенной активности яичников и указывает на недостаточность желтого тела.
Отрицательная проба может быть при эстрогенной недостаточности или при маточной форме аменореи.
2. Эстрогенно-прогестероновая проба.
Проводится при отрицательной прогестероновой пробе.
Цель. Для дифференциальной диагностики яичниковой и маточной форм аменореи.
- Методика. Применяют эстрогенные гормоны (17эстрадиол в дозе 2-4 мг, этинилэстрадиол в дозе 0,05 мг), под контролем тестов функциональной диагностики, до появления феномена "зрачка", кристаллизации шеечной слизи и увеличения КПИ до 60-70%, до достижения величины Мэхо до 8-10 мм по данным УЗИ мониторинга, но не менее 14 дней. Затем назначают прогестагены в указанных выше дозах в течение 6-8 дней.
Положительная проба — появление менструальной реакции указывает на отсутствие маточной формы аменореи, свидетельствует о первичной яичниковой или вторичной (гипоталамо-гипофизарной) недостаточности.
Отрицательная проба — отсутствие менструальной реакции указывает на маточную форму аменореи (туберкулезный эндометрит, атрофия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки). Для этой пробы могут быть использованы любые КОКи по 1 таблетке 1 раз в сутки 21 день
|
| 3.
| Проба с кломифеном
Проводится для оценки гонатродотропной функции гипофиза. Пробу проводят пациенткам с олигоаменореей. Кломифен – конкурентный блокатор рецепторов эстрогенов. В норме после его приема прекращается тормозящее действие половых гормонов на гипоталамус. В результате усиливается секреция гонадолиберина и повышается содержание ФСГ и ЛГ. Кломифен назначают с 5 –го дня по 10 день цикла по 100мг в сутки. Кровь для определения ФСГ и ЛГ берут на 5, 7, 13 –ые сутки.Проба считается положительной –если на 5 сутки уровень гонадотропинов увеличивается в 2 раза. Реакция на кломифен оценивается также по результатам УЗИ-мониторингасозреванием фолликулов в яичниках. Отсутствие реакции на кломифен подтверждает эндогенный дефицит гонадотропинов, но не позволяет дифференцировать уровень поражения
|
| 4.
| Тесты на избирательность действия гормонов.
1. Проба с хорионическим гонадотропином (ХГ).
Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Проба основана на непосредственной стимуляции функции яичников и, соответственно, увеличении продукции яичниковых андрогенов.
Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают ХГ по 1500-2000 ед. внутримышечно в течение 4-5 дней.
Положительная проба — увеличение экскреции 17-КС на 50% и более наблюдается при яичниковом генезе (гиперандрогении).
Отрицательная проба — отсутствие изменения экскреции андрогенов позволяет допустить надпочечниковое происхождение гиперандрогении.
2. Проба с эстроген-гестагенными препаратами и АКТГ. Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении.
Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и 17-ОКС и назначают в течение 10 дней один из монофазных эстроген-гестагенных препаратов по 2 таблетки, затем одновременно вводят по 25-40 ед. АКТГ в течение 3 дней.
При яичниковом генезе заболевания после приема эстроген-гестагенных препаратов экскреция 17-КС снижается на 50% и более, после добавления АКТГ экскреция 17-КС увеличивается в 2 раза, а 17-ОКС — в 3 раза.
При надпочечниковой гиперандрогении после приема эстроген-гестагенных препаратов экскреция 17-КС снижается незначительно и после добавления АКТГ резко возрастает при незначительном повышении экскреции 17-ОКС.
|
| 5.
| На основании результатов гормональных проб определяем степень поражения гипатоламо-гипофизарно-яичниковой систем, проводим дифференциальную диагностику, выбираем дальнейшую тактику ведения пациентки
|
