Компетенции по послеродовому периоду.
Компетенция по ведению родильницы с эндометритом
| № | Перечень шагов. |
| 1. | Пригласите пациентку к столу. Поздоровайтесь. Представьтесь. |
| 2. | Эндометрит (эндомиометрит) - воспаление слизистой оболочки матки, к которой как правило присоединяется в той или иной степени и воспаление её мышечного слоя. Различают 4 формы послеродового эндометрита: классическая, абортивная, стёртая, эндометрит после кесарева сечения. |
| 3. | Жалобы: · общая слабость · повышение температуры · боль внизу живота (в области матки) · жидкие гноевидные выделения |
| 4. | Начните опрос. При анализе анамнестических данных имеет значение: · предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена) · предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода. предрасполагающие факторы, имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит. Акушерские операции , родовой травматизм, кровотечения. · предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима |
| 5. | Объективно: страдает общее состояние родильницы (нарушение сна, снижение аппетита, слабость, жажда) лихорадка — неоднократные подъемы температуры тела, ознобы. Кожные покровы бледные, тахикардия, тахипноэ. При пальпации: субинволюция матки, болезненность, изменение консистенции матки. При влагалищном исследовании: задержка формирования цервикального канала, определяется увеличенные размеры матки, резкая болезненность при пальпации, пастозность, изменение консистенции матки - размягчение отдельных участков или всей матки, патологические лохи (мутные, с запахом или с примесью гноя) |
| 6. | Диагностика: 1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок) 2. Определение времени свёртываемости капиллярной крови 3. ОАМ 4.Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) 5. Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина 6. Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равно 104 КОЕ/мл. 7. УЗИ матки (снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани). Отдельно следует помнить об ультразвуковом исследовании, которое применяется достаточно часто при диагностике. Этот метод является мало чувствительным, но достаточно специфичным. В итоге эффективность ультразвукового исследования составляет около 50%. 8. Гистологическое исследование соскоба(при диагностическом выскабливании полости матки) |
| 7. | Обоснование диагноза. |
| 8. | Тактика лечения: § антибактериальная терапия § десенсибилизирующая терапия § инфузионная терапия § общеукрепляющая терапия · Антибиотики с учетом лактации и результатов бак.посева : Рекомендуемые схемы : 1. Амоксициллин + клавулоновая кислота ( 1-2 гр вв 3-4 раза в сутки) 2. Цефалоспорины 2-3 поколения ( цефуроксим 1,5 гр вв 3 раза в сутки, цефтриаксон по 2 гр вв 1 раз в сутки) + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки вв 3. Клиндамицин ( 900мг вв 3 раза в сутки) + гентамицин (5-6 мг/кг на 1 введение вв или вм) Длительность 7-10 дней. Через 24-48 часов после улучшение перевести на пероральный прием. Для профилактики кандидоза – флуконазол 150 мг однократно в конце антибиотикотерапии. · Утеротоники (окситоцин) · Хирургическое лечение: - при наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато – лохиометре показана хирургическая санация ( вакуум-аспирация, кюретаж) - после тщательной санации проводят лаваж полости матки антисептиками ( полигексанид) 2 раза в сутки 2-3 дня. - аспирационно-промывное дренирование – постоянный лаваж растворами антисептиков (хлоргексидин) через фиксированный к шейке матки двухходовой шланг. Количество санируемой жидкости должно составлять до 3-3,5 литров. Лечение в течении 1-3 суток Данной пациентке назначить соответствующее лечение. |
| 9. | Поблагодарить родильницу. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Компетенция по ведению родильницы с перитонитом
| № | Перечень шагов |
| 1. | Приветствие родильницы. Объяснить цель вашего осмотра |
| 2. | Кратко доложить анамнез, обращая внимание на особенности течения беременности, наличие хронических очагов инфекции, течение родов – били ли во время родов те или иные осложнения. |
| 3. | Опросить родильницу на наличие жалоб: 1. слабость, общее состояние 2. сухость во рту , жажда 3. повышение температуры, характер повышения температуры, трехчасовая термометрия 4. боль в области матки, когда усиливается 5. озноб 6. характер выделений 7. диурез 8. тахикардия, цифры гемодинамики 9. и др. |
| 4. | При анализе анамнестических данных имеет значение: · предрасполагающие факторы, имеющие место вне беременности: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия ,диабет, нарушение жирового обмена) · предрасполагающие факторы, имеющие место во время беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода. · предрасполагающие факторы ,имеющие место во время родов: преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, необоснованные многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования плода в родах; клиническим проявлением данных факторов является хориоамнионит. Акушерские операции ,родовой травматизм, кровотечения. · предрасполагающие факторы, имеющие место в послеродовом периоде: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима, возможен эндометрит в послеродовом периоде. |
| 5. | Объективно:
|
| 6. | Диагностика: 1.ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз, лимфоцитопения, с-реактивный белок) 2. Определение времени свёртываемости капиллярной крови 3. ОАМ 4.Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) 5. Определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина 6. Бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам 7. УЗИ матки(снижение тонуса матки; расширение полости ,наличие в ней газа; инфильтрация миометрия, отложение фибрина; возможно наличие остатков плацентарной и децидуальной ткани) 8. Гистологическое исследовани |
| 7. | Тактика лечения: § антибактериальная терапия § десенсибилизирующая терапия § инфузионная терапия § общеукрепляющая терапия Медикаментозное лечение Основной принцип — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. По показаниям проводят симптоматическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, гормональную терапию и др. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: имипенем+циластатин (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно); меропенем (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно); цефепим (по 2 г 1 раз в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно); цефоперазон+сульбактам (по 2–4 г 2 раза в сутки внутривенно). Альтернативные схемы: метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно) совместно с фторхинолонами [левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно), офлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно), пефлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно), моксифлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно)]; пиперациллин+тазобактам (по 4,5 г 3 раза в сутки внутривенно) или тикарциллин+клавулановая кислота (по 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с аминогликозидами ii–iii поколения [нетилмицин (6 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), тобрамицин (по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), амикацин (по 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно)]; цефоперазон (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) и метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно); цефтазидим (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно). Во всех случаях хирургического лечения антибактериальную терапию следует начинать как минимум за 30–40 мин до операции. Продолжительность лечения зависит от его эффективности. Средняя продолжительность терапии 10– 14 дней. Хирургическое лечение Основную роль в лечении сепсиса играет хирургическое лечение: ликвидация очага инфекции, хирургическая деконтаминация и детоксикация. Чаще всего проводят экстирпацию матки с маточными трубами, ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Обязательно выполняют ревизию всех отделов брюшной полости. Кишечную декомпрессию назоинтестинальной интубацией по эбботту–миллеру выполняют при появлении признаков динамической кишечной непроходимости (иногда — профилактически). Важно завершить операцию экстирпации матки санацией брюшной полости (не менее 3 л антисептика), введением 100–120 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, широким дренированием полости малого таза с двух сторон и через культю влагалища по брауде (просвет дренажей не менее 0,8–1,2 см). · Утеротоники (окситоцин) Данной пациентке назначить соответствующее лечение. |
| 8. | Решить какая дальнейшая тактика ведения родильницы, какое лечение выбрать, какой объем инфузионной терапии, антибактериальной терапии. Поблагодарить родильницу. |
|
|
|
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 343; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!