Показания к хирургической реваскуляризации миокарда (аорто- и маммapокоронарное шунтирование).
· ИМ в первые 6 часов от появления симптомов с нестабильной гемодинамикой и при невозможности проведения тромболизиса или первичного ЧКВ;
· ИМ, осложненный кардиoгeнным шоком;
· ИМ,осложненный разрывом МЖП или выраженной митральной peгyргитацией вследствие дисфункции / разрыва папиллярных мышц;
Лекция 4 Артериальная гипертензия
АГ- хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше 140/90 мм.рт.ст.
АГ, при которой повышение АД обусловлено известными либо устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия.
Классификация уровней АГ
| Категории АД | САД | ДАД |
| Оптимальное АД | Меньше 120 | Меньше 80 |
| Нормальное АД | 120-129 | 80-84 |
| Высокое нормальное АД | 130-139 | 85-89 |
| АГ 1 ст | 140-159 | 90-99 |
| АГ 2 ст | 160-179 | 100-109 |
| АГ 3 ст | Больше или равно 180 | Больше или равно 110 |
| Изолированная систолическая АГ | Больше или равно 140 | Меньше 90 |
Одним из основным условием оптимального контроля АГ и эффективной профилактики СС осложнений является адекватное снижение АД, т.е. достижение его целевых значений.
Патогенез АГ
1.уровень АГ определяется соотношением: УО(выброса крови) и ОПС
2.регуляция АД определяется соотношением прессорной и депрессерной систем организма.
Рассогласование этих систем в виде различных сочетаний: 1)повышения активности прессорной 2)снижения активности депрессорной
|
|
|
Прессорная система:
1)САС: повышается прессорная активность гипоталамо-гипофизарной зоны, что ведет к гиперпродукции катехоламинов (повышенная активность САС), о чем свидетельствует повышение суточной экскреции с мочой норадренали, что еще в большей степени возрастает в условиях физического и эмоционального стресса.
2) РААС: образуемый печенью ангиотензиноген под влиянием ренина, вырабатываемого почкой, трансформируется в ангиотензин 1. Под влиянием АПФ, он преобразуется в очень мощный прессорный агент – ангиотензин 2.
3) Система вазопрессина (АДГ): через V 1Арецепторы вазопрессин повышает тонус гладкой мускулатуры органов, сосудистый тонус, чувствительность стенки к констрикторному действию КА. Вызывает: увеличение ОПС, ОЦК и АД
4) система простогландинов F и циклических нуклеотидов
Депрессорная система: аортокаротидная зона (рефлексы которой ведут к снижению АД), система депрессорных простогландинов, калликреин-кининовая система, предсердный натрийуретический фактор, эндотелийзависимый релаксирующий фактор.
Классификация АГ
Первичная (эссенциальная, идиопатическая)
Вторичная (симптоматическая)
1)почечная
|
|
|
1.ренопаренхиматозная:
1)приобретенная
А)острые и хр гломеруло-, пиело-, интерстициальные нефриты
Б)поражения почек при СД, подагре; системных заболеваниях соединительной ткани, лучевой болезни
В)туберкулез почек
Г)Опухоли почек
2)врожденная
А)гипоплазия
Б)дистопия
В)поликистоз
2.Реноваскулярная:
1)АС почечных артерий
2)фиброзно-мышечная дисплазия
3)редко встречающиеся реноваскулярные расстройства:
А)почечные артериовенозные фистулы
Б)аневризма почечных артерий
В)тромбоз и эмболия почечных артерий
Г) тромбоз почечных вен
4) др заболевания
А) нефроптоз
Б) узелковый периартериит
В)неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
Г)сдавление почечных артерий извне (опухоли, сращения, рубцы, гематомы)
Посттрансплантационная
Эндокринная
Надпочечниковая
1)феохромоцитома и феохромобластома
2)синдром и болезнь Иценко-Кушинга
|
|
|
2.Гипофизарная (акромегалия)
3.паратиреоидная(гипо- и гипертиреоз)
Тиреоидная
Андрогенитальный синдром.
Кардиоваскулярная
1.вследствие повышенного СВ
А)гиперкинетический синдром
Б)недостаточность АОК
3)АВ-блокада 3 ст
2.артериовенозные фистулы, открытая артериальный проток
3.поражение аорты:
А)АС аорты
Б)коарктация аорты
4.гемодинамическая
А)застойная СН
Б)полицитемия
В)ожирение
АГ беременности
Нейрогенная
1.опухоли, кисты, травмы мозга
Очаговые ишемические поражения мозга
Стенозирующие поражения сонных и позвоночных артерий
Энцефалит
Гипоталамический синдром
Диэнцефалитный синдром Пейджа.
Экзогенная
1.лекарства:
А)оральные контрацептивы
Б)карбенохолин (псевдоальдостеронизм)
В)высокие дозы ГКС (псевдокушингодный синдром)
|
|
|
Г)эритропоэтин
Д)циклоспорин
Е)алкоголь
2.Отравления:
А)свинец
Б)кадмий
В)талий
Классификация АГ по течению
Лабильная– болезнь провоцирует какой-то внешний фактор, например, физическое или эмоциональное напряжение. Стабилизируют лекарствами.
Транзиторная – АД поднимается без видимых на то причин, держится на высоком уровне несколько часов или дней, а потом самостоятельно нормализуется без медикаментозного вмешательства.
Стабильная – называют еще хр АГ. Повышенное давление держится перманентно, разовые приемы лекарств не дают должного эффекта, для стабилизации требуется постоянная терапия.
Кризовая – у пациента случаются регулярные гипертонические кризы
Злокачественная – повышение давления происходит резко и показатели критические. Болезнь быстро прогрессирует за короткий промежуток времени и в большинстве случаев приводит к серьезным осложнениям: инфаркту, инсульту или даже к летальному исходу.
Факторы риска, используемые для стратификации.
Мужчины больше 55 лет
Уровни САД и ДАД
Женщины больше 65 лет
Курение
Дислипидемия (общий ХС больше 5,2ммоль/л или ЛПНП больше 4.0 ммоль/л или ЛПВП мужчины меньше 1,0 ммоль/л, женщины меньше 1,2 ммоль/л)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин меньше 65 лет, мужчин меньше 55)
Абдоминальный тип ожирения (окружность талии мужчины больше 192см, женщины больше 88см)
СРБ больше или равно 1мг/дл
Основная проблема АГ – осложнения
- инфаркт,- инсульт
- склероз почек с последующей почечной недостаточностью
Исходя из опасности развития этих осложнений для данного пациента, стали классифицировать АГ по степени риска (стратификация риска)
| Другие ФР, ПОМ или заболевания | нормальное | Высокое нормальное | АГ 1ст | АГ 2 ст | АГ 3 ст |
| Нет других ФР | Незначительный риск | Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск | |
| 1-2 ФР | Низкий риск | Умеренный риск | Умеренный риск | Очень высокий риск | |
| 3 и более ФР, МС, ПОМ | Умеренный риск |
Высокий риск | Очень высокий риск | ||
| Развившееся СС или почечное заболевание, диабет |
Очень высокий риск | ||||
ПОМ- поражение органов мишеней. МС- метаболический синдром.
Вероятность развития СС осложнений
- в группе низкого риска менее 15%
- среднего риска 15-20%
- в группе высокого риска 20-30%
- в группе очень высокого риска более 30%
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния:
ГМ:
- ишемический и геморрагический инсульт
- транзиторная ишемическая атака
Сердце:
- ИМ
- стенокардия
- реоваскуляризация коронарных сосудов
- застойная СН
Почки:
- диабетическая нефропатия
- почечная недостаточность ( креатинин больше 2,0 мг/дл)
Сосуды:
- расслаивающаяся аневризма аорты
- повреждение периферических артерий, сопровождающиеся симптомами
Гипертоническая ретинопатия:
- геморрагии или экссудаты
- отек соска зрительного нерва
СД
Диагностика АГ
- повторные измерения АД
- выяснение жалоб и сбор анамнеза
- физикальное обследование
- лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе обследования, более сложные на втором.
Жалобы:
Несмотря на высокие значения АД, жалобы могут отсутствовать. У части пациентов при повышении АД возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание «мушек», боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения
Осмотр: обычно не дает никаких специфических данных, но могут помочь в выявлении вторичной АГ и признаков ПОМ.
Физикальное обследование:
1.Признаки вторичной АГ:
- симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга
- нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому)
- при пальпации увеличенные почки (поликистоз, объемные образования)
- аускультация области живота: шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ)
- аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты)
- ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии или сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, АС, неспецифический аортоартериит).
2.Признаки ПОМ и АКС (ассоциированные клинические состояния)
- ГМ: двигательные или сенсорные расстройства
- сетчатка глаза: изменения сосудов глазного дна
- сердце: смещение границ, усиление верхушечного толчка, нарушение ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие перифирических отеков, определение размеров печени)
- периферические артерии: отсутствие, ослабление или ассиметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи
- сонные артерии: систолический шум
ПОМ
Сердце – увеличение постнагрузки на ЛЖ – гипертрофия ЛЖ – ИФ
Сосуды – баротравма интимы – эндотелиальная дисфункция – АС, гиалиноз
ГМ – срыв ауторегуляции - гиперперфузия – отек – гипертензивная энцефалопатия – инсульт
Сетчатка глаза – поражение сосудов – ангиоретинопатия – ухудшение зрения, слепота
Почка – срыв ауторегуляции – баротравма капилляровклубочков – некроз клубочков – нефроангиосклероз, почечная недостаточность
Лабораторно-инструментальные методы исследования
1.Обязательные:
- ОАК и ОАМ
- содержание глюкозы натощак
- содержание в сыворотке ОХС, ЛПВП, ТАГ, креатинина
- определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD)
- ЭКГ
2.Дополнительные исследования:
- содержание мочевой кислоты и калия
-ЭхоКГ
- определение МАУ
- исследование глазного дна
- УЗИ почек и надпочечников
- УЗИ брахиоцефальных артерий
- рентгенография органов грудной клетки
- суточное мониторирование АД и самоконтроль АД
- определение лодыжечно-плечевого индекса
- определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий)
- пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме больше 5,6 ммоль/л (100мг/дл)
- количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают + результат)
3.Углубленные исследования:
- осложненная АГ – оценка состояния ГМ, миокарда, почек, магистральных артерий, - выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина, определение КА и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови.
- брюшная аортография
- КТ и МРТ надпочечников, почек и ГМ, КТ и МР-ангиография.
Основные цели АГ-терапии:
Непоследственная цель: снизить АД до желаемого уровня и изо дня в деньподдерживать его на этом уровне
Промежуточная цель– предотвратить возникновение изменений в органах-мишенях (сердце, почках, ГМ, сетчатке) или вызвать их обратное развитие
Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, ИФ. Внезапной клинической смерти, сердечной и почечной недостаточности и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз жизни.
Факторы, влияющие на выбор АГ-препарата
- профиль риска заболевания, наличие или отсутствие ПОМ и сопутствующих заболеваний
- наличие или отсутствие метаболического синдрома
- прежний опыт больного по применении. Препарата
- взаимодействие с другими препаратами, которые принимает больной
- влияние препарата на качество жизни и приверженность лечению
- расходы на лекарство, поскольку стоимость препарата не должна преобладать над эффективностью и переносимостью у конкретного больного
Лечение АГ
Принципы немедикаментозной терапии:
1)прекращение курения
2) снижение избыточной массы
3)уменьшение потребления соли
4)уменьшение потребления алкоголя
5)диета
6)увеличение физ активности
В настоящее время применяют 5 АГ-препаратов
1. тиазидные диуретики
2. бета-адреноблокаторы
3. антагонисты кальция
4.ингибиторы АПФ
5.блокаторы АТ2-ангиотензиновых рецепторов
Оптимальные комбинации АГ-препаратов
Диуретики ----------- ингибиторы АПФ, блокаторы АР2
| |
| |
Бета-адреноблокаторы ------ антагонисты кальция
Эссенциальная (первичная) АГ. АГ 1-3 ст
Начало медикаментозного лечения с 1-2 лекарств по выбору:
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 251; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!