Крупноочагoвый (трансмуральный, ИМ с зубцом Q) инфаркт миокарда.
· Лечебная стратегия при крупноочаговом инфаркте миокарда (ИМ с зубцом Q) практически аналогична лечебной стратегии при ОКС с подъемом сетмента ST ( ОКС СПST).
· На сегодняшний день ТЛТ пока еще остается наиболее распространенным методом реперфузии при ОИМ.
· Является не инвазивным методом лечения.
· Возможно применение ТЛТ на любых этапах оказания медицинской помощи (не требуется сложного мед. оборудования, специально подготовленных кадров, проста в исполнении).
Мелкоочаговый (интрамуральных, субэндокардиальный, ИМ без зубца Q) инфаркт миокарда.
· Лечебная стратегия при мелкоочаговом (ИМ без зубца Q) инфаркте миокарда практически аналогична лечебной стратегии при ОКС без подъема сегмента ST (ОКС БПST).
· Обусловлен, как правило, частичной окклюзией коронарной артерии атеросклеротической бляшкой, пристеночным тромбозом.
Лечебная стратегия при мелкоочаговом ( без зубца Q ) ИМ и ОКС БПST.
· Подходы и принципы лечения мелкоочагового ИМ как и ОКС БПST (лечебная стратегия) зависят от результатов, полученных при проведении стратификации риска неблагоприятных исходов.
· Оценка степени риска проводится по шкалам GRACE , TIMI , Фремингхемской шкале, шкале Рейнолдса.
В зависимости от степени риска определяется лечебная стратегия:
· экстренная инвазивная ((в течение первых 2-х часов с момента поступления в стационар);
· ранняя инвазивная (в течение первых 24-х часов с момента поступления в стационар); отсроченная инвазивная (в течение первых 72-х часов с момента поступления в стационар);
|
|
|
· консервативная стратегия.
Инвазивная стратегия лечения.
Бальная оценка по шкале GRACE > 140, расчетный показатель смертности >3 % , либо при наличии любого критерия высокого риска:
1. Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;
2. Изменения cerмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем ( менее 30 мин ) более 1 мм от изолинии);
З. Наличие глубокой депрессии ceгментa ST в отведениях V2 - V4 , ( трансмуральное повреждение задних отделов миокарда ЛЖ;
4. Нестабильность гемодинамики;
5. Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.
Экстренная инвазивная стратегия (в течение первых 2-х часов с момента поступления).
· Показана пациентам с очень высоким риском развития ишемических событий:
1.Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;
2.Изменения сегмента ST в динамике ( депрессия более 1 мм или транзиторный подъем более 1 мм от изолинии );
3.Наличие глубокой депрессии сетмента ST отведениях V2 - V4 , свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда ЛЖ;
|
|
|
4.Нестабильность гемодинамики;
5.Наличие жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
Поздняя (отсроченная) инвазивная стратегия лечения ( в течение первых 72-х часов с момента поступления в стационар ) Показания.
· Бальная оценка по шкале GRACE < 140 , но > 108 ( при расчете вручную ) , расчетный показатель смертности < 3 % но > 1 % ( при расчете калькулятором );
· Пациенты с отсутствием других критериев высокого риска, но у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначенной интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии в ходе проведения нагрузочного тестирования.
Инвазивная стратегия лечения не показана пациентам:
· При наличии низкого риска - бальная оценка по шкале GRACE ≤ 108 ( при выполнении расчетов вручную ) , расчетный показатель смертности < 1 % ( при расчете при помощи автоматического калькулятора).
· На основании прямых сопоставлений шкала риска GRACE рекомендуется как предпочтительная система классификации для применения при поступлении и при выписке в повседневной рутинной практике.
Консервативная терапия ИМ. Антитромботическая терапия.
1.Нефракционированный гепарин ( НФГ ).
2. Низкомолекулярные гепарины ( НМГ )
|
|
|
Эноксапарин 30 мг внутривенно болюсом, затем подкожно 1 мг / кг 2 раза в сутки: до 8 суток.
Рекомендуется при использовании фибринспецифических тромболитических препаратов.
Надропарин 86 ME/кг внутривенно болюсом , затем подкожно 86 ME/кг 2 раза в сутки , до 8 суток.
К новому классу селективных ингибиторов фактора относится синтетический пентасахарид фондапаринукс. Фондапаринукс обладает 100 % биодоступностью при п/к введении, антитромботической активность в течение 24 часов, предсказуемым эффектом в стандартной дозировке 2,5 мг не требует контроля АЧТВ и количества тромбоцитов, нe вызывает гепарин-индуцированную тром6оцитопению, достоверно снижает смертность и частоту реинфарктов без увеличения риска кровотечений, инсультов и тампонад сердца. Рекомендуется при проведении ТЛТ стрептокиназой. В случаях, когда тромболизис не проводится назначается по 2,5 мг внутривенно затем по 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.
Антиагрегатная терапия
Аспирин
Назначается немедленно после установления диагноза в дозе 160-325 мг. В дальнейшем аспирин необходимо принимать постоянно по 75-160 мг в сутки вместе с клопидогрелем (нагрузочная доза - 300 мг, затем 75 мг/сут).
Одновременно назначение аспирина и клопидогреля показано всем больным ИМ независимо от проведения реперфузионной терапии.
|
|
|
Ингибиторы АПФ:
Каптоприл, Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Трандолаприл и др.
В - адреноблокаторы:
наиболее эффективны при сочетании ИМ с артериальной гипертензией, частой экстрасистолией, синусовой тахикардией, гиперкинетическим типом гемодинамики, ранней постинфарктной стенокардией и при ИМ без зубца Q.
Пропранолол , Атенолол , Метопролол , Бисопролол , Карведилол , Небиволол и др.
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов используются при постинфарктной стенокардии, артериальной гипертензии при недостаточной эффективности B -блокаторов.
Cтатины
Статины назначаются до достижения целевого уровня показателей липидного состава плазмы крови.
Метаболическая кардиопротекция.
Триметазидин ( предуктал ) назначается по 35 мг 2 раза в сутки.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 251; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!