Диагностические критерии синдрома эпигатральной боли
Лекция 1 Кислотоассоциированные заболевания ,симптомы,синдромы и болезненные состояния
Повреждение слизистой вызывается
· Закисление пищевода pH < 4.0
· pH в желудке <1.3
· Активностью пепсина в оптимуме рН 1.3–2.3
· pH в 12-перстной кишке < 6.5
· Helicobacter pylori
· НПВП (повышается риск кровотечения при одновременном приеме ИАПФ, диуретиков, антикоагулянтов, глюкокортикоидов, КСl)
· Желчными кислотами, усиливающими трансмукозное поступление H+
· Ишемия и другие причины
Кислотоассоциированные заболевания(КАЗ) в МКБ-10
§ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (К21)
§ желудочная диспепсия (К30)
§ гастриты, дуодениты (К29)
§ желудочная (К25), дуоденальная (К26) и гастроеюнальная язвы (К27)
§ симптоматическая патологическая гиперсекреция (например, при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе и других эндокринных заболеваниях)
§ ряд обозначенных в МКБ 10-го пересмотра синдромов и болезненных состояний (таких как изжога, абдоминальная боль и др.) Класс VIII (R00-99)
Кислотоассоциированные симптомы и болезненные состояния
При первичном обращении за медицинской помощью, когда более точное определение патологии недоступно по какой-либо причине, а состояние пациента расценивается как удовлетворительное, возможно проводить эмпирическое лечение до окончательного дообследования. Рекомендуется балльная оценка степени их выраженности.
Объем обследования при наличии кислотоассоциированных симптомов, синдромов и болезненных состояний
|
|
|
На уровне первичной медицинской помощи:
-Оценка гемодинамики: пульс, ад( профиль)
-Балльная оценка симптомов
-ЭКГ
-Общий анализ крови( развёрнутый)
-Флюорография грудной клетки
На уровне квалифицированной медицинской помощи:
-ЭКГ с нагрузкой( больным старше 40 лет)
-ФГДС
-УЗИ
-Рентгенография( томография) средостения и легких, рентгенография ЖКТ с бариевой взвесью.
На уровне специализированной медицинской помощи:
-КТ, ph-метрия, сфинктероманометрия
Лечение кислотоассоциированных симптомов и синдромов и болезненных состояний
Антациды, алгинаты, блокаторы секреции HCI( блокаторы h2- гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы- ипп), прокинетики, антиэметики, регидратация( при необходимости)
Оценка эффективности: снижение выраженности симптомов через 2-4 недели амбулаторного лечения.
При отсутствии эффекта- госпитализация.
КАЗ : Характеристика фармакотерапии
§ Основной подход- антисекреторная терапия( блокаторы h2 -гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы(ипп), дополнительно- антациды)
§ Основные требования к препаратам: сила, скорость наступления эффекта, длительность действия, безопасность
|
|
|
Правило «3,4,5,6»:
PH> 3- для лечения язвы, диспепсии, поддерживающей терапии гэрб
PH > 4 - лечение гэрб, нпвс- гастропатии
PH> 5 для эрадикации хеликобактер пилори
PH> 6 для лечения гэрб с анепищеводными проявлениями, ЖКК
Кислотонейтрализующая активность и безопасность антацидов
Всасывающиеся антациды- эффект наступает быстро, но для них характерен феномен «отдачи» или «рикошета»( усиление секреции после окончания действия препарата).
За счёт системного действия могут влиять на кислотно -основное состояние, не рекомендуется при задержке натрия в организме при нарушении функции почек, ХСН, АГ и других состояниях.
Содержащие карбонатную группу( карбонат кальция и карбонат магния) могут вызывать отрыжку, метеоризм.
ИПП
· Тимопразол( синтезирован в 1976 году не нашёл клинического применения)
· Омепразол( синтезирован в 1979 году, в клинической практике с 1988 года, лекарственное взаимодействие: варфарин, кумарины, антагонисты кальция)
· Лансопразол( лекарственное взаимодействие: теофиллин, оральные
контрацептивы, антациды)
Пантопразол( синтезирован 1994 году)
· Рабепразол( лекарственное взаимодействие: дигоксин, флуконазол)
|
|
|
· Эзомепразол
· Тенатопразол(пролонгированное действие, не зарегестрирован в РБ)
· Бриллианотопразол?
Место ИПП в лечении КАЗ
Изжога(стартовая терапия)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Диспепсия
Острый гастрит
Тест ИПП для дифдиагностика боли в груди
Язва желудка
Язва двенадцатиперстной кишки
Профилактика эрозивно- язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нпвп
Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки,обусловленные колонизацией слизистой оболочки желудка хеликобактер пилори в составе комплексной эрадикационной терапии
Синдром Золлингера-Эллисона, другие состояния гиперсекреции хлористоводородной кислоты
Желудочно-кишечное кровотечение
Диспепсия
· Одним из основных синдромальных больных проявлений патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта является диспепсия
·
Термин диспепсия имеет греческие корни
pepsis- переваривание
dys- расстройство
dyspepsis- нарушение пищеварения
Классификация диспепсии
Согласно Римским критериям 3(2006) сейчас выделяют два основных варианта диспепсии:
-постпрандиальный дистресс- синдром (B1a)
-эпигастральный болевой синдром(B1в)
|
|
|
Римские критерии 3 диагноза «диспепсия»
§ Один или более признаков из:
- беспокоящее( неприятное) чувство после еды
- эпигастральная боль
-быстрое насыщение
- эпигастральное жжение
и отсутствие данных об органической патологии( включая ФГДС), которая могла бы объяснить возникновение симптомов
§ Соответствие критериям должна соблюдаться не менее трёх последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.
Диагностические критерии постпрандиальных диспепсических синдромов
Один или оба из нижеперечисленных критериев:
- чувство полноты, возникающие после приёма обычного объема пищи по крайней мере несколько раз в неделю
- быстрая насыщаемость, в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца по крайней мере несколько раз в неделю
Подтверждающие критерии:
-могут быть вздутие верхней части живота или тошнота, или чрезмерная отрыжка
-эпигастральный болевой синдром, как правило, отсутствует.
Диагностические критерии синдрома эпигатральной боли
Должны включать все из нижеперечисленного:
-боль или жжение,локализованное в эпигастрии как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю
-боль периодическая
-нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки
-нет улучшения после дефекации или отхождения газов
-нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря или сфинктера Одди
Подтверждающие критерии:
-боль может быть жгучей,но без ретростернального компонента
-боль обычно появляется или наоборот уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак
-постпрадиальный дистресс-синдром, как правило, отсутствует.
Симптомы тревоги
- необъяснимая потеря веса
- повторяющаяся рвота
- дисфагия( r-скопия с барием, предшествующее исследование)
- одинофагия
- признаки анемии
- признаки гастродуоденального кровотечения
- лимфаденопатия
-Пальпируемое образование в эпигастрии
- наличие в анамнезе язвы желудка
-пациенты старше 45 лет с недавно появившимися симптомами диспепсии
- ранняя эндоскопическая стратегия у лиц старше 40 лет в странах Европы и в Америке увеличила частоту выявления раннего рака среди всех выявленных раков с 1% до 26%
- в РБ старше 35 лет
Лечение диспепсии
§ Базисными препаратами при всех вариантах диспепсии являются ИПП
§ При эпигастральном болевом синдроме возможно начинать лечение невсасывающихся антацидов коротким курсом, при их неэффективности- использовать блокаторы H2- гистаминовых рецепторов в стандартных дозировках. В случае PH- ассоциированной диспепсии возможно назначение эрадикационных схем , согласно международным рекомендациям.
§ при постпрандиальном дистресс-синдроме добавляют прокинетики в стандартных дозировка в течение 2-4 недель или другие препараты, влияющие на симптомы болезни( например, невсасывающиеся антациды)
§ Отсутствие эффекта от проводимого лечения должно насторожить врача в плане наличия у больного органического заболевания и необходимости проведения дополнительных диагностических мероприятий( особенно при наличии симптомов «тревоги»)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)
Гэрб- это состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого обуславливает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения.
Причиняющий беспокойство симптомы:
- при проведении популяционных исследований- лёгкие симптомы с частотой 2 и более дней в неделю или умеренные/ тяжёлые симптомы с частотой более 1 дня в неделю
- в клинической практике- причиняют ли симптомы беспокойство, должен определить сам пациент.
Новое в диагностике гэрб- это опросник GerdQ я пациентов (скрининг гэрб)
Вопросы опросника GerdQ :
Как часто вы ощущали изжогу( жжение за грудиной)?
Как часто вы ощущали боль в центре верхней части живота?
Часто вы ощущали тошноту?
Как часто изжога и /или отрыжка мешали вам выспаться ночью?
Как часто по поводу изжоги и отрыжки вы дополнительно принимали другие средства (перечисляются антациды препараты) кроме рекомендованных лечащим врачом?
Эндоскопическая градация степени эзофагита по Савари-Миллеру
0 степень- нормальная слизистая
1степень- единичные эрозии- красные пятна и полосы вокруг z-линии, эритема или участки со сниженной васкуляризацией
2 степень- протяженные нециркуляторные эрозии с геморрагической тенденцией
2 а степень + контактная кровоточивость
2 в степень+ спонтанная кровоточивость
3 степень- тенденция к циркулярному распространению эрозий, отсутствие стриктур
4 а степень- изъязвление или эрозии со стриктурами
4 в степень - стриктуры без эрозий или язв
5степень- метаплазия( пищевод Баррета)
Лечение гэрб
- антациды, алгинаты
- прокинетики( меньше побочных эффектов у домперидона)
- h2 -блокаторы рецепторов гистамина
-ипп( превосходит прокинетики и блокаторы H2- гистаминовых рецепторов в купировании симптоматики и в лечении любой формы гэрб у пожилых больных)
- возможна комбинация блокаторов кислотопродукции с прокинетиками, антацидами и альгинатами.
- при эзофагите 4,5 степени тяжести( по классификации Савари- Миллера) необходима консультация больного хирургом и онкологом в связи с возможностью развития метаплазии ( пищевод Баррета), дисплазии
При неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев или развитие осложнений( включая тяжелую дисплазию, подозрение на малигнизацию) рекомендуется хирургическое лечение;ипп могут уменьшать боль при злокачественных новообразованиях ЖКТ
Правила Билла
Заживление эрозии в пищеводе происходит в 80 и 90% случаев, если поддерживать показатель pH больше 4 в течение суток не менее 16 -22 часов
Неэрозивная:
ипп в стандартной( один раз/ сутки утром) или двойной дозе 4-8 недель
эррозивная:
ипп в стандартной дозе 8 недель( степень а,в)
ипп в двойной дозе 8-12 недель(степ c,d)
Внепищеводные проявления:
ипп двойной дозе 8- 16 недель
Поддерживающая терапия гэрб
Варианты:
Непрерывная поддерживающая терапия- ежедневный прием( стандартная или половинная доза 1 раз в сутки)
Альтернирующая терапия- постоянный прием через день, по выходным
Интермиттирующая терапия- прием коротким курсом( 1- 2 недели) при возобновлении симптомов( пациент определяет, когда начать прием, но врач определяет продолжительность приема)
Терапия «по требованию»- приём в те дни, когда есть симптомы( управляется самим пациентом). При редкой изжоге- антациды, при частой- дополнительно прокинетики и или ипп.
Острый гастрит
-Катаральный
-Коррозивный
-Флегмонозный
-Фибринозный
Отдельно выделяют аллергический гастрит и гастроэнтероколит, который развивается при пищевой токсикоинфекции и воспалительный процесс захватывает не только желудок, но и весь кишечник.
Основа лечение острого гастрита- функциональный покой желудка, что достигается в наибольшей степени при назначении ипп. При аллергической и инфекционной этиологии- в основе терапии- элиминация патогена( аллергена).
Хронический гастрит
Хронический гастрит- это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка. Предполагается обязательная морфологическая верификация диагноза при гистологическом исследовании гастробиоптатов в соответствии с критериями визуально- аналоговой шкалы Сиднейско- Хьюстонской классификации хронического гастрита( активность, степень атрофии, кишечной метаплазии и обсемененности хеликобактер пилори),а также эндоскопической( топической) оценкой распространенности( антральный, фундальный, пангастрит)
Новое- OLGA- морфологическая система с определением степени и стадии хронического гастрита.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 211; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!