Ступень 1: легкое интермиттирующее течение
Клин.картина до лечения:
• Симптомы < 1 раз в неделю
• Короткие обострения
• Ночные симптомы не более 2 раз в месяц.
• ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должных
• Суточная вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%
ЛЕЧЕНИЕ:
Β2- агонисты по необходимости (уровень доказательности А)
Пациенты, имеющие тяжёлые обострения, должны получать терапию среднетяжёлой астмы( уровень доказательности D)
Ступень 2: легкое персистирующее течение
Клин.картина до лечения:
• Симптомы >1 раз в неделю, но не менее 1 раза в день
• Обострения могут нарушать активность и сон
• Ночные симптом более 2 раз в месяц
• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных
• Суточная вариабельность ПСВ или ОФВ1 20-30%
ЛЕЧЕНИЕ:
ИГКС (низкие дозы 200-500 мкг/сут БДП) (уровень доказательности А)
Альтернативный выбор – препараты менее эффективны, чем ИГКС )уровень доказательности А):
Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов или
Теофиллин пролонгированного действия или
Кромоны
Симптоматическая терапия по требованию
Ступень 3: среднетяжёлое персистирующее течение
Клин.картина до лечения:
• Ежедневные симптомы
• Обострения могут нарушать активность и сон
• Ночные симптомы более 1 раза в неделю
|
|
|
• Ежедневный приём короткодействующих β2- агонистов
• ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного
• Суточная вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%
ЛЕЧЕНИЕ:
Комбинация:
ИГКС( низкие- средние дозы 200-1000 мкг/сут БДП) + пролонгированные β2- агонисты (уровень доказательности А)
Альтернативный выбор:
o ИГКС (средние дозы) + пролонгированные β2-агонисты per os
o ИГКС (средние дозы) + ингибиторы лейкотриеновых рецепторов
o Симптоматическая терапия по требованию
Ступень 4: тяжёлое персистирующее течение
Клин.картина до лечения
• Ежедневные симптомы
• Частые обострения
• Частые ночные симптомы, ограничение физической активности
• ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должных
• Суточная вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%
ЛЕЧЕНИЕ:
Комбинация ИГКС (высокие дозы > 1000 мкг/сут БДП) + пролонгированные β2-агонисты (уровень доказательности А)
+ если необходимо:
o Теофиллины
o Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов
o Пролонгированные пероральные β2- агонисты
o Пероральные ГКС
Симптоматическая терапия по требованию
|
|
|
ПОДХОД К ТЕРАПИИ, ОРИЕНТИРОВАННЫЙ НА КОНТРОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
| Уровень контроля | Терапевтическое действие |
| Контролируемая БА | Выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль |
| Частично контролируемая БА | Рассмотреть целесообразность увеличения объема терапии для достижения контроля |
| Неконтролируемая БА | Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут |
| Обострение | Лечить как обострение |
| Препарат | Малая доза | Средняя доза | Высокая доза |
| Беклометазона дипропионат | 200-500 мкг | 500-1000 мкг | >1000 мкг |
| Будесонид | 200-400 мкг | 400-800 мкг | >800 мкг |
| Флунизолид | 500-1000 мкг | 1000-2000 мкг | >2000 мкг |
| Флутиказон | 100-250 мкг | 250-500 мкг | >500 мкг |
| Триамцинолона ацетонид | 400-1000 мкг | 1000-2000 мкг | >2000 мкг |
Основной путь введения лекарственных средств при БА – ингаляционный!!
Непосредственная доставка ЛС в дыхательные пути обеспечивает:
Быстрое наступление эффекта
Существенное снижение эффективной дозы по сравнению с таковой при приёме препарата внутрь (в 20 р и более)
|
|
|
Значительное снижение частоты и выраженности системных нежелательных явлений ( что особенно актуально при приёме β2- агонистов и ГКС)
Возможность применения плохо растворимых препаратов, не всасывающихся в ЖКТ( например, кромонов)
Использование в качестве средства доставки портативных дозирующих ингаляторов, что улучшает качество жизни больного.
ТЕХНИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОЗИРОВАННОГО АЭРОЗОЛЯ:
o Снять колпачок
o Встряхнуть баллончик
o Выдохнуть медленно и до конца
o Мундштук ингалятора взять в рот или использовать спейсер (дети, люди с плохой координацией движения)
o Начать вдох
o Нажать на ингалятор, делая при этом медленный вдох (5-6 сек.)
o Задержать дыхание на полном вдохе до 10 секунд.
o Медленно выдохнуть через нос
o При необходимости повторить ингаляцию в той же последовательности.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОРТИКОСТЕРОИДОВ И β2- АГОНИСТОВ:
o Серетид мультидиск – 1 доза содержит сальметерола 50 мг и флютиказона пропионата 100, 250 или 500 мкг. Начинается 2 раза в день.
o Серетид ДАИ – 1 доза содержит сальметерола 25 мг и флютиказона пропионата 50, 125 или 250 мкг.
|
|
|
o Симбикорт турбухалер- 1 доза содержит будесонида 80, 160
, 320 мкг и формотерола фумарата 4,5 мкг. Независимо от дозы препарат назначают 2 р. В день, однако разовая доза может колебаться, составляя 1 или 2 вдоха, возможен однократный прием.
o Фортис – беклометазон и формотерол
АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЙ ПРЕПАРАТЫ:
o Блокаторы лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст (Аколат), монтелукаст (сингуляр)
o Блокаторы ферментов, участвующих в образовании лейкотриенов- Зилеутон
Возможности:
Уменьшение выраженности симптомов и снижение потребности в КДБА
Улучшение качества жизни
Отличный профиль переносимости
Показания к примененнию:
Лечение аспириночувствительных пациентов
Предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой
У курящих
При сочетании БА и аллергического ринита
У пациентов, которые не могут использовать ингаляционные препараты
Могут использоваться в качестве монотерапии на ступени 2, либо в комбинации с ИГКС
КРОМОНЫ:
Кромогликат натрия (интал, кромоген, кропоз и др.), недокромил натрия( тайлед)
Комбинация кромонов и бронхолитиков: кромогликат натрия + β2- агонист короткого действия (Дитек, Интал Плюс)
Роль в лечении БА:
1. Эффективны при легком персистирующем течении БА и при постнагрузочном бронхоспазме
2. Противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИГКС в низких дозах
3. Применяются редко, в основном у подростков
АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ: РОЛЬ В ЛЕЧЕНИИ БА:
Используются ипратропиум бромид и окситропин бромид для купирования симптомов, связанных с бронхообструкцией.
Показаны в качестве альтернативных препаратов при наличии побочных эффектов КДБА
Появляются исследования по использованию тиотропиума бромида для базисной терапии БА
ТЕОФИЛЛИНЫ: РОЛЬ В ЛЕЧЕНИИ БА:
В малых дозах обладают небольшим противовоспалительным действием
Используются только препараты с модифицированным высвобождением
Могут применяться в дополнение к ИГКС, однако их эффект меньше, чем у ДДБА
Применение ограничено побочными эффектами
Результаты применения коротко-действующих форм при обострении остаются противоречивыми.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БА
НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ:
1. Моноклональные АТ к IgE – Omalizumab- Xolair (ксалар)
2. Показания – тяжелая аллергическая БА
3. Путь введения – п/к 1 раз в месяц
4. Доза – рассчитывается исходя из массы тела и уровня общего IgE
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА:
ПРЕПАРАТЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
- Быстро действующие ингаляционные β2- агонисты
- Системные ГКС
- Антихолинергические препараты
- Теофиллин короткого действия
- Перорально β2 –агонисты короткого действия
Β2 – агонисты в терапии БА
1900- адреналин - α+β агонист, короткая продолжительность действия, быстрое начало действия, кардиотоксичность, гипертензия, только приём по требованию.
1940- изопреналин, орципреналин – β1+β2 агонисты, короткая продолжительность действия, быстрое начало действия, кардиотоксичность, только приём по требованию.
1970-1980- сальбутамол, тербуталин, фенотерол- селективные β2- агонисты, короткая продолжительность действия, быстрое начало действия, кардиотоксичность, только приём по требованию.
1990- сальметерол- селективный β2- агонист, длительное действие, медленное начало действия, низкая частота системных побочных эффектов, только поддерживающая терапия.
2000- формотерол- селективный β2 –агонист, длительное действие, быстрое начало действия, низкая частота системных побочных эффектов, приём по требованию и поддерживающая терапия.
БРОНХОЛИТИКИ
Быстрого действия β2- агонисты или комбинированные
 |
Ингаляционно, оптимально- через небулайзер
Фенотерол (Беротек)
Фенотерол/ипратропиум бромид (Беродуал)
В возрастной дозе каждые 20 минут (3-х кратно)
В течение первого часа, далее каждые 4-6 часов или каждый час при тяжёлом приступе.
БРОНХОЛИТИКИ
Быстрого действия Эуфиллин в/в
(Бронходилятатор снижает давление
в МКК, уменьшает Рсо2 крови, снижает
агрегацию тромбоцитов)
Нагрузочная доза 5 мг/кг в течение 20-30 минут ( т.е. ~15 мл 2,4% р-ра на 70 кг)
Далее - непрерывная инфузия в дозе 0,6- 1 мг/кг/час (т.е. ~2,5 мл 2,4% р-ра в час) – лучше автоматически дозирующее устройство или просто подкалывать в систему каждый час 2,5 мл 2,4% р-р или в/в капельно 10 мл 2,4% р-ра в 500 мл физ. Р-ра со скоростью 40 капель в минуту ( ~1 мг/кг/ч).Затем дробно каждые 4 -6 часов. В сутки- до 1,5 – 2 г. эуфиллина (60-80 мл 2,4 % р-ра)
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 295; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!