Хронические неспецифические воспалительные заболевания кишечника
В современной гастроэнтерологии 2 основных заболевания – болезнь Крона и язвенный колит.
БК и ЯК – хронические рецидивирующие иммуноопосредованные воспалительные заболевания кишечника неизвестной этиологии.
В условиях генетического полиморфизма, регулирующего барьерную функцию слизистой, врожденный микробный киллинг и иммунный ответ даже симбиотические кишечные бактерии могут вызвать агрессивную реакцию Т-лимфоцитов с последующим развитием хронического воспаления.
Кроме БК и ЯК к ХНВЗК относятся: недифференцированный колит, микроскопический колит, коллагенозный колит и ряд других редко встречающихся заболеваний.
Дисбаланс цитокинов при хроническом воспалении
Язвенный колит
ЯК (НЯК) – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим воспалительным процессом с образованием язв (эрозий) в прямой и ободочной кишке и развитием геморрагий.
Распространенность ЯК – 40-70 случаев на 100 000 населения.
Пик заболеваемости в возрасте 20 лет.
Риск развития колоректального рака возрастает в 9-23 раза, особенно, если заболевание началось в возрасте до 15 лет, длительности заболевания более 10 лет.
Характерно восходящее распространение воспалительного процесса с обязательным вовлечением прямой кишки (проктит), проктосигмоидит, левосторонний колит, тотальный колит.
Как правило, при ЯК поражается только толстая кишка (возможен т.н. «промывной илеит» при толсто-тонкокишечном рефлюксе при недостаточности баугиниевой заслонки).
|
|
|
Анальный канал в процесс не вовлекается.
Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки и распространяется вглубь с образованием эрозивно-язвенных поражений.
Клинические проявления ЯК:
· Кишечные проявления:
o Диарея – 50-85%
o Кишечные кровотечения – 80-100%
o Абдоминальная боль – 30-50%
o Анальные трещины – редко.
Клинические индексы активности ЯК UC-DAI, UCCS
· Признаки для клинической оценки активности:
o Число дефекаций за последнюю неделю;
o Примесь крови в стуле;
o Общее состояние;
o Боль в животе;
o Температура тела;
o Наличие внекишечных проявлений;
o Лабораторные показатели (СОЭ, гемоглобин)
Язвенный колит
| Легкое течение | Средне-тяжелое течение | Тяжелое течение | |
| Частота стула | До 4 раз в сутки | От 4 до 10 раз в сутки | Более 10 раз в сутки |
| Кровотечение | Слабое | Профузное | Непрерывное |
| Лихорадка | Отсутствует | До 380 | Выше 380 |
| Гемоглобин | > 100 г/л | 80-100 г/л | < 80 г/л |
| СОЭ | < 30 мм/ч | 30-50 мм/ч | >50 мм/ч |
| Альбумин | норма | 30-40 г/л | <30 г/л |
Болезнь Крона
БК – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов ЖКТ.
|
|
|
Воспалительный процесс может поражать все слои кишечной стенки с преобладанием изменений в подслизистом слое.
Венская классификация БК (1998 г.) с Монреальской модификацией (2005 г.)
· Возраст при установлении диагноза:
o А1 – 16 лет и младше
o А2 – 17-40 лет
o А3 – старше 40 лет
· Локализация поражения:
o L1 – терминальный илеит (нижняя треть тонкой кишки) с проникновением в слепую кишку или без этого.
o L2 – колит – любая локализация в толстой кишке между слепой и прямой кишкой.
o L3 – илеоколит – поражение терминального отдела подвздошной кишки с вовлечением слепой кишки или без нее, и любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой.
o L4 – верхний отдел ЖКТ – любая локализация процесса проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта).
· Клинические формы БК:
o В1 – воспалительная форма (без осложнений)
o В2 – стенозирующая форма (постоянное сужение просвета кишки с престенотическим расширением или симптомами обструкции)
o В3 – пенетрирующая форма (интраабдоминальные свищи, и/или абсцессы)
|
|
|
o Р – перианальная болезнь Крона, м.б. добавлена к любой форме БК
Клиническая картина
· Воспалительная форма: диарея, примесь крови в стуле, императивные и ложные позывы к дефекации, боли в животе, а при более тяжелом течении заболевания – признаки острого воспаления; ночная потливость, снижение массы тела, лихорадка, повышение СОЭ, С-реактивного белка. При медленно прогрессирующем течении первыми клиническими симптомами оказываются внекишечные проявления.
· Стенозирующая форма: приступы болей в животе, преимущественно в правой подвздошной области, неустойчивый стул. Внекишечные проявления менее характерны. Формирование стриктуры приводит к появлению признаков кишечной непроходимости: приступы болей, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота, громким урчанием, «переливанием» с задержкой стула и газов. При пальпации живота иногда удается обнаружить инфильтрат в брюшной полости.
· Пенетрирующая форма: формирование свищей или абсцессов (у 20% пациентов), в том числе, в области промежности. Открытая интраабдоминальная перфорация развивается редко.
· Перианальная БК: перианальные разрастания кожи, геморрой, перианальные трещины, язвы, абсцессы, свищи, стеноз прямой кишки или рак. Первичные поражения представлены трещинами и кавитационными (с образованием полости) перианальными язвами. Вторичные поражения (осложнения) включают глубоко расположенные абсцессы, свищи и стриктуры.
|
|
|
· Поражение верхнего отдела ЖКТ: (болезнь Крона пищевода, желудка, 12-перстной кишки) может быть изолированным, но чаще сочетается с вовлечением в патологический процесс дистальных сегментов кишечника. Симптомы могут включать эпигастральную боль, тошноту и возникающую после приема пищи рвоту.
Индекс активности БК CDAI:
· Признаки для клинической оценки активности:
o Частота неоформленного стула за последнюю неделю;
o Общее состояние;
o Боль в животе;
o Сопутствующие симптомы (иридоциклит, увеит, узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, артралгии, анальные трещины, фистуллы, абсцессы, повышение температуры тела более 37,50 за последнюю неделю);
o Была необходимость лечить диарею;
o Определяется ли опухоль в животе (абдоминальная масса);
o Лабораторные показатели (гематокрит);
o Отношение фактической массы тела к должной.
ХНВЗК – внекишечные проявления:
| Проявления | БК | НЯК |
| Узловатая эритема | 15%, чаще у женщин | 4% |
| Гангренозная пиодермия | Реже (1-2%) | Чаще (0,8-5%) |
| Стоматит | 6-30% | Редко |
| Артрит | 1,4-25% | 1,4-25% |
| Склерит, иридоциклит | До 10% | Менее 4% |
| Первичный склерозирующий холангит | 1-2% | Более 7,5% |
| Хронический аутоиммунный гепатит | 1-5% | Более 5% |
| Изменение функции внешнего дыхания | 54% | 38% |
| Остеопения, остеопороз | До 30% | Более 30% |
ХНВЗК – диагностика:
· Анамнез: ВЗК у близких родственников
· Клинические симптомы с оценкой тяжести:
o Частота стула
o Наличие крови в стуле
o Боли в животе
· Лабораторные тесты:
o ОАК, тромбоциты
o Кал на яйца глист и простейших
o Исследование кала на токсин Cl. Difficile
o Посев кала на бактериальную флору
o БАК: С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, калий, натрий, кальций, сывороточное железо
o ОАМ
· Инструментальные исследования:
o Фиброгастроскопия, взятие гастробиоптатов
o Илеоколоноскопия с досмотром терминального отдела подвздошной кишки, взятие биоптатов из тонкой и всех отделов толстой кишки
o УЗИ брюшной полости и малого таза
o Ирригоскопия
o Энтерография
· Дополнительные иследования:
o КТ или МРТ брюшной полости
o Рентгеноскопия желудка
o Эндокапсула
o Лапароскопия
ХНВЗК – новое в диагностике:
· С-реактивный белок хорошо коррелирует с активностью воспалительного процесса при болезни Крона, но намного хуже – при язвенном колите.
· Для проведения диф. диагноза при ХНВЗК было предложено использовать антитела к Saccharomyces cerevisiae класса А (ASCA) и атипичные антинейтрофильные цитоплазматические антитела pANCA.
· ASCA в повышенных титрах:
o Болезнь Крона – 6-70%
o Язвенный колит – 10-15%
o Здоровые лица – до 5%
Лечение ХНВЗК
· Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, иммуносупрессивную и антицитокиновую терапию.
· Блокада воспалительного каскада в слизистой кишечника: препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфосалазин, месалазин), глюкокортикоиды (метилпреднизолон).
· Иммкносупрессоры: индуцируют апоптоз эффекторных Т-лимфоцитов, что позволяет контролировать воспалительные реакции в слизистой больных ХНВЗК: азатиоприн и метотрексат.
· Биологические препараты, в частности, моноклональные антитела к ФНО-α (инфликсимаб) – ремикейд, фламмэгис.
· Возможно радикальное хирургическое лечение ЯК и паллиативное – БК.
Микроскопический колит –это воспалительное заболевание кишечника.
Варианты:
· Лимфоцитарный колит
· Гранулематозный колит
Этиопатогенез
· Генетические механизмы – семейные случаи заболевания.
· Аутоимунные механизмы – почти у 40% сочетание с аутоиммунным тиреоидитом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, идиопатическим фиброзом легких, ревматоидным артритом, увеитом, синдромом Шегрена, в сыворотке крови больных выявляются антинуклеарные и антимикросомальные антитела.
· Ассоциация с целиакией – выявление МК у 6 из 11 пациентов при резистентной к лечению и диете целиакии.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 716; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!