Тубулоинтерстициальная нефропатия (ТИН)
Лекция 6 Воспалительные заболеваниямочевыводящих путей
Основные лабораторные синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей
Мочевой: изменения в осадке мочи (лейкоцитурия, протеинурия, гематурия, цилиндурия).
Нефритический: мочевой синдром +воспалительные изменения общего анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ).
Нефротический: массивная протеинурия (более 3г/л), диспротеинемия, дислипидемия, отеки.
План дообследования
Анализ мочи: общий, по Нечипоренко, по Зимницкому.
Бак исследование мочи.
ОАК
Бх анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, холестерин, бета-липопротеины, сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ.
Определение скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга)
Урография: обзорная, экскреторная, ретроградная.
Ангиография: аортография, селективная почечная артериография
КТ
Радионуклидные методы
Биопсия почек
Острый пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, с вовлечением почечной лоханки, чашечек, паренхимы с преимущественным поражением интерстициальной ткани.
Классификация пиелонефрита:
1.По кол-ву пораженных клеток: двусторонний, односторонний.
2.По условиям возникновения: первичный, вторичный.
3.По характеру течения: острый, хронический.
4.По пути возникновения инфекционного агента: гематогенный(нисходящий), урогенный(восходящий), лимфогенный.
|
|
|
5.По состоянию проходимости мочевыводящих путей: необструктивный, обструктивный, гестационный(пиелонефрит беременных)
Острый пиелонефрит
В структуре заболеваний почек составляет 10-15%.
У женщин и девочек встречается в 14 раз чаще, что связано с особенностями строения: короткая широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции (анус, влагалище).
У мужчин встречается в возрасте 40-50 лет и связан с инфравезикальной обструкцией (аденома, рак предстательной железы).
Классификация:
По условиям возникновения:
- Первичный: без предшествующего поражения почек и мочевыводящих путей.
- Вторичный: на фоне функциональных или органических изменений с нарушением пассажа мочи (конкременты, аденома, рак предстательной железы, аномалии развития, рефлюксы и др.)
По морфологическим характеристикам:
-Серозный
-Гнойный а) апостематозный нефрит б)карбункул почки в) солитарный абсцесс почки.
Этиология
Частые возбудители: E. coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Enteroccocus, Staphylococcus
Менее частые возбудители: Klebsiella, Enterobacter, Candida, гонококк, трихомонада, микоплазма, ВПГ
Редкие возбудители: аденовирусы, актиномицеты, Nocardia
Патогенез первичного пиелонефрита
Путь инфицирования: гематогенный или лимфогенный
|
|
|
Микрофлора: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка
Источники инфекции: кариозные зубы, хр тонзиллит, фурункулез, септический эндокардит, мастит, остеомиелит, парапроктит, аднексит, простатит.
Патогенез вторичного пиелонефрита
Путь инфицирования: восходящий при нарушениях уродинамики
Микрофлора: кишечная палочка и друга кишечная микрофлора
Предрасполагающие факторы:
- короткая уретра у женщин
- стаз мочи любой этиологии (врожденные аномалии, камни, стриктуры, опухолевидные образования в мочевыводящих путях)
- беременность (прогестерон понижает сократительную активность гладкой мускулатуры, сто приводит к стазу мочи)
- структурные нарушения, приводящие к сообщению с инфицированными местами (фистулы между мочевым трактом и кишечником, кожей и влагалищем)
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс (50% детей и подростков с пиелонефритом имеют наследственные нарушения вхождения мочеточника в мочевой пузырь)
- СД
- катетеризация мочевого пузыря
Морфология
Почки увеличены в размера, в коре обнаруживаются зоны нагноения (абсцессы) с желтыми радиальными полосами, пересекающие мозговое вещество.
При гематогенном пиелонефрите небольшие абсцессы располагаются хаотично, очаги расположены чаще в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов, преимущественно в верхнем полюсе почки.
|
|
|
При урогенном – отдельные очаги располагаются веерообразно, в виде клиньев, простираются от лоханки до поверхности почки. Между ними расположены участки нормальной ткани. Процесс локализуется чаще в нижнем полюсе почки, может наблюдаться воспаление чашечек и лоханок, с накоплением гноя в просвете лоханок.
Апостематозный нефрит – корковое вещество почки усеяно мелкими гнойничками, имеющими вид бисера.
Слияние мелких гнойных очагов, приводит к формированию карбункула (вскрытие карбункула или абсцесса в чашечку или лоханку приводит к пиурии, в паранефральную клетчатку - к ????)
Вскрытие карбункула или абсцесса в чашечку или лоханку приводит к пиурии, в паранефральную клетчатку – к паранефриту.
У выздоровевших – на месте гнойных очагов образуются соединительнотканные рубцы.
При значительной распостраненности процесса или частых повторных обострениях пиелонефрита эти рубцы приводят к сморщиванию почки.
Клиника необструктивного пиелонефрита
|
|
|
На первый план выступают общие симптомы:
- быстрое повышение температуры до высоких цифр
- озноб, который сменяется проливным потом с кратковременным снижением температуры
- боли на пораженной стороне
- боли в поясничной области во время мочеиспускания
- боли в мышцах и суставах
- общая слабость, недомогание, головная боль (преимущественно в лобных долях)
- снижение аппетита, тошнота, рвота, сухой обложенный язык
- тахикардия
Клиника обструктивного пиелонефрита
На первый план выступает:
- постепенно нарастающая или остро возникающая боль в пояснице на стороне поражения
- последующее развитие озноба и повышение температуры
- боль при пальпации живота в подреберье
- положительный симптом поколачивания на стороне пораженной почки
- блестящие глаза. Румянец на щеках
- чистый язык
Диагностика
ОАМ (лейкоцитурия – основной синдром, особенно наличие активных лейкоцитов в моче)
ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево)
Бх анализ крови (гипергаммаглобулинемия)
Бак исследование мочи
УЗИ почек
Обзорная урография
Экскреторная урография
Ретроградная пиелоуретерография
Абдоминальная аортография, селективная почечная артериография
КТ
Дифф диагноз
-Острый гломерулонефрит
- общие инфекционные заболевания (сепсис, грипп, менингококковая инфекция)
- острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва)
Лечение необструктивного пиелонефрита
1) режим постельный
2) диета: обильное питье соки и морсы по 2-2,5 л в сутки; пища, богатая углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т.п.); кисломолочные продукты (творог, кефир)
3) АБ ТЕРАПИЯ:
- до получения результата бак исследования мочи АБ назначается эмпирически, после получения результатов лечение может быть скоррегированно
- назначается на 10-14 дней
- фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин)
- защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)
- цефалоспорины 2-4 (цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим)
- нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин)
- препараты нитроксолина (5-НОК)
-при отсутствии положительного эффекта в течение 72 часов – смена АБ.
Лечение обструктивного пиелонефрита
- восстановление оттока мочина стороне поражения не позднее чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита (при более длительной обтурации стойко нарушаются все показатели функций почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит)
- АБ
- Инфузионная терапия
- Хирургическоелечение при гнойном пиелонефрите, нефростомия, вскрытие и дренирование абсцесса
Осложнения
Некроз сосочков почки
-некротизированные сосочки отторгаются в просвет лоханки
- наиболее часто встречается при СД
Пионефроз:
- развивается при высокой обструкции мочетосников (на границе с почкой)
- жидкость в лоханке и чашечках нагнаивается
- почки увеличены, заполнены гноем
Околопочечный абсцесс
- проникновение инфекции через капсулу почки
- нагноение околопочечной клетчатки
Эмфизематозный пиелонефрит
-встречается у больных с СД, возбудителем являются анаэробные бактерии, которые расщепляют глюкозу с образованием газов-
- диагноз ставится при нахождении полостей с воздухом при ренгенографии почек
- является показанием к срочной нефрэктомии
Эпидемиология
Чаще в детском и юношеском возрасте, мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще женщин. Летальный исход возможен при развитии осложнений.
Этиология
1)Острые бактериальные инфекции: бета-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, пневмококки.
2)Острые вирусные инфекции: вирусы гепатита В и С, Коксаки, ЕСНО, ВИЧ
3) Паразитарные инвазии: токсоплазма, малярийный плазмодий, трихинеллез
4) сенсибилизация лекарствами
5)Поствакцинальный
Патогенез
«Нефритогенные» штаммы стрептококков М типа обрадают антигенами, имеющими сродство к структурам клубочков: эндострептолизин(стрептокиназная активность), нефритогенный плазминсвязывающий белок (предшественник пирогенного экзотоксина В)
Осаждение антигенов в клубочках (на фоне острой инфекции)
Выработка антистрептококковых антитег ( в течение 2 недель), которые связываются с антигенами с формированием иммунных комплексов)
Запуск иммунных реакций с активацией свертывания крови, и образованием микротромбов в сосудах клубочков
Клиника
- Нефритический синдром(преобладают гематурия, протеинурия, увеличение СОЭ, чаще лейкопения и легкая анемия)
- Гипертензивный синдром (повышение АД)
- Отечный синдром
- Олигурия
- Нефротический синдром
- Интоксикационный синдром
Диагностика
ОАК
ОАМ
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому
Определение суточной протеинурии
Антистрептококковые антитета (антистрептолизин О)
Мазок из зева (для выявления стрептококковой инфекции)
Проба Реберга
УЗИ почек
Исследование сосудов глазного дна
Дифф диагностика
Хронический гломерулонефрит
Гломерулонефрит при СКВ
Гломерулонефрит при геморрагическом васкулите
Гломерулонефрит при инфекционном эндокардите
Лечение
1)Диета: ограничение соли и воды
2) АБ: пенициллиновый ряд
3) иммуносупрессивная терапия: ГКС, цитостатики
4)антиагреганты, антикоагулянты: гепарин, курантил
5) диуретики: фуросемид
6) антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы Са-х каналов
Осложнения
- ОПН
- гипертонический криз
- ОЛЖН
- эклампсия
Острое нарушение мозгового кровообращения
- нарушение зрения
Тубулоинтерстициальная нефропатия (ТИН)
В широком смысле: Группа воспалительных, метаболических или токсических заболеваний, протекающий с первичным и преимущественным поражением канальцев и межуточной ткани почек.
В более узком смысле: метаболические и токсические поражения почек без четко воспалительного компонента
Тубулоинтерстициальный нефрит (интерстициальный нефрит) – воспалительные, иммуновоспалительные поражения канальцев и интерстиция.
Канальцевый аппарат включает:
-проксимальный каналец
- петля Генле
- дистальный каналец
- собирательные трубочки
Функции канальцев:
- процесс концентрирования мочи (всасывание воды т натрия)
-реабсорбция части профильтровавшихся в клубочке органических и неорганических веществ)
- секреция в просвет канальца веществ из крови или образующиеся в клетках канальцев
Симптомы поражения канальцев:
-полиурия
- снижение относительной плотности мочи
- почечная глюкозурия
- почечный несахарный диабет
- почечный канальцевый ацидоз
- гипо- или гиперкалиемия
- канальцевая протеинурия
Причины ТИН
Лекарства: ненаркотические анальгетики, противовоспалительные, АБ, сульфаниламиды, цитостатики, вакцины, сыворотки, препараты лития и холота
Китайские травы: сборы, использующиеся в качестве «иммуномодуляторов» или для лечения ожирения
Метаболические нарушения: гиперурикемия, оксалурия, гиперкальциемия
Интоксикация тяжелыми металлами: свинцом, кадмием, цинком
Злокачественные новообразования
Некоторые заболевания с иммунным патогенезом
Идиопатический – неустановленной этиологии
Морфологические признаки ТИН
- диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция
- склероз стромы
- выраженная дистрофия или атрофия эпителия канальцев
Клиника
- постепенно прогрессирующие канальцевые расстройства
- относительно быстро развиваются водно-электролитные нарушения
- нарушения концентрационной функции почек
- проксимальная канальцевая недостаточность с развитием проксимального канальцевого ацидоза
- дистальная канальцевая недостаточность с развитием дистального канальцевого ацидоза, иногда с гиперкалиемией или потерей натрия (сольтеряющая почка)
- глюкозурия
Диагностика
1.ОАК, ОАМ
2.Проьба по Зимницкому, Нечипоренко
3.БАК: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин. СРБ, мочевая кислота
4. Проба Реберга
5. Исследование мочи на стерильность
6.УЗИ почек
7. КТ почек
8.Биопсия почек
Лечение
- элиминация этиологического фактора
- лечение основного заболевания
- симптоматическое лечение: коррекция водно-электролитный расстройств, антигипертензивная терапия.
ОПП
В 2004 году рабрчая группа ADQI (инициатива по улучшению качества острого диализа) предложила концепцию «острого повреждения почек», заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификацию, получившая название RIFLE по первым буквам каждой последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение(Injury), недостаточность(Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease).
RIFLE представляет собой первый шаг в формировании подход при ведении пациентов с ОПП на основании доказательной медицины.
ТАБЛИЦА
Острая почечная недостаточность(ОПН) - это внезапно наступившее потенциально обратимое значительное снижение или полное прекращение всех функций почек (секреторной, выделительной, фильтрационной). До появления в клинической практике гемодиализа летальность от ОПН достигала 80%. Применение диализа в интенсивной терапии снизило летальность от ОПН до 30% и менее.
Диагноз может быть установлен при быстром снижении функции почек:
- нарастание абсолютных значений креатинина на 26,4 мкмоль/л или более
- относительном повышении концентрации креатинина на 50% (в 1,4 раза от базального уровня)
- снижении объема мочи (документированная олигурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/ч в течение 6 часов)
Патогенез ОПН
В основе лежат острые, одновременно возникающие тяжелые нарушения6
- почечного кровотока
- клубочковой фильтрации
- канальцевой реабсорбции
Эти нарушения усугубляются в результате:
- сдавления канальцев из-за отека интерстициальной ткани
- активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
- увеличения продукции гистамина, серотонина и простогландинов
- шунтирования кровотока
- спазма и тромбоза артериол
Этиологическая классификация ОПН
Преренальная: возникает при шоковых состояниях
Ренальная: возникает при действии химических веществ, лекарств, сульфаниламидов, АБ, рентгеноконтрастных веществ, инфекции, эндотоксемии, воздействии ядов
Постренальная: при опухолях мочевыделительной системы, мочекаменной болезни, ТИН
Аренальная: вследствие травматической или послеоперационной потери почек.
Стадии:
1.Начальная (шоковая) стадия ОПН: стадия начального действия этиологического фактора. Длительность 1-3 суток. Преобладают признаки основного заболевания.
2.Олигоанурическая стадия: развивается через 1-3 суток с момента действия неблагоприятного фактора, продолжается 2-4 недели.
Характерно:
- снижение объема мочи в сутки менее 500-100 мл/сут
- нарастающая азотемия: повышение мочевины и креатинина
- увеличение объема внеклеточной жидкости вследствие задержки натрия и воды.
- гипер????
Проявления:
- отеки
- симптомы интоксикации (вялость, потеря аппетита, тошнота, рвота в первые дни)
- сонливость, заторможенность
- мышечные подергивания
- нарушение сердечного ритма
- повышение АД
- одышка
- боли в животе
- увеличение печени
3.Стадия восстановительного диуреза
Фаза начального диуреза: длится 5-10 дней. Постепенное увеличение диуреза более 500мл/сут.
Фаза полиурии: длится от 10 дней до 2,5 л/месяцев. Диурез достигает 2-3 литров в сутки и более. Снижение уровня мочевины, креатинина, электролитов в крови. Может наступить опасная дегидратация.
Лечение ОПН
1)Обязательная госпитализация.
2)Исключение причин, приводящих к ОПН (прекращение приема лекарств, лечение инфекционного заболевания, удаления яда).
3)Фуросемид в дозе 100-400 мг в/в при наличии эффекта в дозе 2-3 мг в/в в сочетании с маннитолом в дозе 0,5-1 г/кг в/в.
4)Для коррекции шокового состояния: допамин 2-3 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта или нарастании креатинина через 6-12 часов введение прекращают.
5)Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами.
6)Коррекция анемии: переливание эритроцитарной массы.
7)Плазмоферез: удаляемую плазму замещают свежезамороженной плазмой, раствором альбумина.
8)Гемодиализ или перитонеальный диализ.
Показания:
- содержание мочевины в плазме более 24 ммоль/л, калия более 8 ммоль/л
- уремическая интоксикация (заторможенность, тошнота, рвота)
Противопоказания:
- геморрагический синдром
- шок
- только что проведенная операция на органах брюшной полости
При невозможности проведения диализа – промывание желудка и кишечника большим количеством слабого раствора натрия гидрокарбоната ( по 10 л раствора 3 раза в сутки) с помощью специальных двухканальных сифонных клизм.
Исходы ОПН
1)Полное выздоровление: нормализация функции почек, исчезновение маркеров повреждения почек.
2)Выздоровление с дефектом: а)персистирование маркеров почечного повреждения с восстановлением функции (СКФ больше 90 мл/мин), б) умеренное или выраженное стойкое снижение функции (СКФ меньше 89 и больше 15 мл/мин) с наличием или отсутствием маркеров почечного повреждения.
3) Терминальная почечная недостаточность: СКФ меньше 15 мл/мин или постоянная заместительная терапия.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 298; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!