Установление диагноза хронического гепатита С
- Определение анти-ВГС (скрининговый тест) в крови.
- РНК ВГС определяется в сыворотке крови и плазме качественным
(определяется ее наличие) и количественным (измеряется уровень виремии) методами. Специфичность используемых тестов достигает 98-99%. Большинство доступных сегодня диагностических тест- систем позволяют определять ВГС в количестве более 50 МЕ/мл.
•Определение генотипа и субтипа ВГС — общепринятая практика, поскольку от результата этого исследования зависят выбор противовирусных препаратов и продолжительность терапии.
Если у пациента в сыворотке крови определяется РНК ВГС на протяжении более 6 мес., то можно говорить о ХГС. В том случае, если у пациента зарегистрирован положительный тест на анти- ВГС, но РНК ВГС обнаружить не удается, оснований для диагноза ХГС недостаточно.
Кроме того, нужно помнить о необходимости дифференциального диагноза ХГС и ОГС, который в 80% случаев протекает в безжелтушной форме. РНК ВГС может определяться в крови уже через 2 нед от момента заражения, еще до появления анти-ВГС; последние могут не отмечаться в течение первых 8–12 нед. Дифференциальный диагноз ОГС и ХГС обязательно должен включать анализ клинических, биохимических и эпидемиологических данных, например, симптомы интоксикации и появление желтухи, высокая активновсть АЛТ и АСТ, особенно в сочетании с данными о недавнем переливании крови, инъекционном введении наркотических средств или других факторах риска инфицирования.
|
|
|
Следует помнить, что анти-ВГС и РНК ВГС могут обнаруживаться в крови в различных сочетаниях, и это требует дополнительной оценки клинических данных (табл. 3).
Для формирования окончательного диагноза целесообразно, особенно при выявлении только одного из двух маркеров ХГС, проводить повторное тестирование анти-ВГС и РНК ВГС.
Нередко ХГС протекает с нормальными значениями АЛТ и АСТ в сыворотке крови, при этом риск прогрессирования заболевания печени, как правило, низкий.. Вместе с тем показано, что приблизительно у 25% пациентов с ХГС и нормальным активностью сывороточных аминотрансфераз при проведении биопсии печени определяются признаки фиброза. Если у больного ХГС регистрируется постоянно повышенная активность АЛТ и АСТ, то риск прогрессирования заболевания и развития его осложнений (в первую очередь ЦП) существенно выше (58, 59).
Таблица 3.Сочетания маркеров ВГС в различных клинических ситуациях
| Клиническая ситуация | Анти-ВГС | РНК ВГС | ||||
| ОГС при указаниях на известный риск инфицирования в недавнем времени. ХГС (если РНК ВГС персистирует в сыворотке крови более 6 мес.) | + | + | ||||
| ОГС в период клиренса РНК ВГС. Ложнопозитивные или ложнонегативные результаты исследования. Разрешение ОГС.
| + | – | ||||
| Ранняя стадия ОГС (до синтеза анти-ВГС). ХГС у пациентов с иммуносупрессией. Ложноположительный результат на РНК ВГС (встречается редко). Во всех случаях рекомендуется повторное исследование анти-ВГС и РНК ВГС через 4–6 мес.) | – | + | ||||
| Отсутствие у пациента инфекции вирусом гепатита С | – | – | ||||
Морфологическая диагностика ХГС [14, 33, 58, 59]
Данные, полученные при ПБП, позволяют определить стадию заболевания (степень выраженности фиброза), что имеет решающее значение в выборе лечебной тактики: врачебное решение о проведении ПВТ или динамическое наблюдение за пациентом. Кроме того, при гистологическом исследовании определяется активность заболевания, а также могут быть обнаружены морфологические признаки, потенциально влияющие на течение ХГС: стеатоз, избыточное накопление железа и т.д. Как и всякий инвазивный метод, ПБП как золотой стандарт диагностики хронических гепатитов требует исполнения правил ее проведения в специализированных учреждениях и квалифицированного персонала для интерпретации результатов (см. выше).
|
|
|
Для интерпретации результатов ПБП используются полуколичественные шкалы определения активности патологического процесса в печени и фиброза (Knodell, Ishak, METAVIR) (табл. 4, 5).
Таблица 4.Морфологическая диагностика степени некрозовоспалительной активности гепатита
| Диагноз гистологический | METAVIR | Knodell (IV) | Ishak |
| ХГ минимальной активности | A1 | 0–3 | 0–3 |
| ХГ слабовыраженной активности | A1 | 4–5 | 4–6 |
| ХГ умеренной активности | A2 | 6–9 | 7–9 |
| ХГ выраженной активности | A3 | 10–12 | 10–15 |
| ХГ выраженной активности с мостовидными некрозами | A3 | 13–18 | 16–18 |
Таблица 5.Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)
| Диагноз гистологический | METAVIR | Knodell (IV) | Ishak |
| Нет фиброза | F0 | 0 | 0 |
| Портальный фиброз нескольких портальных трактов | F1 | 1 | 1 |
| Портальный фиброз большинства портальных трактов | F1 | 1 | 2 |
| Несколько мостовидных фиброзных септ | F2 | 3 | 3 |
| Много мостовидных фиброзных септ | F3 | 3 | 4 |
| Неполный цирроз | F4 | 4 | 5 |
| Полностью сформировавшийся цирроз | F4 | 4 | 6 |
Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR.
|
|
|
В последние годы предприняты и внедрены в клиническую практику неинвазивные методы оценки фиброза, прежде всего эластометрия. Информативность этих методов зависит от соблюдения правил их выполнения (см. выше).
Показания к проведению пункционной биопсии печени при хроническом гепатите С:
- определение стадии заболевания и прогноза при отсутствии ПВТ вне зависимости от
генотипа ВГС;
- решение вопроса о назначении ПВТ, преимущественно — пациентам с генотипом 1
ВГС;
- невозможность выполнения инвазивных исследований;
- выполнение ПБП не обязательно (решение принимает врач на индивидуальной основе)
в следующих случаях:
- больным с генотипами 2 и 3 ВГС, так как при ПВТ более чем в 70–80% случаев
можно достичь элиминации ВГС;
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 247; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!